焦虑症

  焦虑症

焦虑症（Anxiety）即焦虑性神经症(Anxiety Neurosis)，是以焦虑为主要临床相的神经症。焦虑是没有明确客观对象和具体观念内容的提心吊胆和恐惧不安的心情，除了焦虑心情外，还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。焦虑性神经症的焦虑症状是原发的，凡是继发于妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐怖症等的焦虑都不应该诊断为焦虑性神经症。焦虑性神经症有两种主要的临床形式：广泛性焦虑(generalized anxiety)与惊恐障碍(panic disorder)，后者又被称为急性焦虑发作。

我国焦虑症的患病率为1.48‰，男性少于女性，约为1：2（资料来源于1982年全国12地区精神疾病流调）。在美国1994Kessler的流调报告中，两个类型焦虑症的患病率均教国内为高，其中广泛性焦虑症患病率为6.3%（男性为2%，女性为4.3%）；惊恐发作的患病率3.5%（男性为1.3%，女性为3.2%）。上述结果显示，在不同国家之间焦虑症患病率存在着明显差异，其原因可能与不同的国家使用不一致的诊断标准有关。广泛性焦虑症发病年龄大多在20~40岁，而惊恐发作的发生年龄稍早。

个体素质在很大程度上影响焦虑症的预后，如治疗及时得当，大多数患者能在半年内好转。一般来说，病前个性无明显缺陷、病前社会适应能力好、病程短、症状较轻预后好。反之预后不佳。一部分学者认为，临床表现为晕厥、激越、人格解体、癔病样症状群及自杀观念者，常提示预后不佳。

本病相当于中医“惊证”，“百合病”。《素问·至真要大论》曰：“心中澹澹大动，恐人将捕之”，“心怵惕思虑”，《金匮要略》曰：“百合病者，……意欲食复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食时有美时，或有不用闻食臭时。”若此，均是对该症临床表现的描述。后世医家对本症也有论述，如金代刘完素提出：“惊，心卒动而不宁也。火主动，故心火热甚也。”明代王肯堂《证治准绳》曰：“肝、胆、心、脾、胃皆有惊证明矣。”对其治疗《针灸甲乙经》曰：“善惊，悲不乐……行间主之。”清代张璐《张氏医通》则提出“宜温胆汤加熟枣仁”治之。历代医家诸多观点沿用至今。

【病因病理】

一、西医病因病理

研究显示惊恐发作患者的一级亲属约有15％患有此病，为一般人群的10倍。而广泛性焦虑的一级亲属发病率并不增加。由此，有人认为两者可能存在不同的发病机理。通过单卵、双卵双生子的研究结论提示，惊恐发作患者的遗传效应在发病中的作用较广泛性焦虑的患者明显。另外，研究资料显示，患者血液中乳酸盐浓度增加，去甲肾上腺素能活性增加， 5－HT的功能增加均可诱发焦虑障碍。焦虑症的发生与社会心理因素存在着一定的关系，有人认为是一种诱发作用，而且对诱发广泛性焦虑和惊恐发作效应相似。

二、中医病因病机

中医学认为，本病多因素体气血亏虚，复为七情惊恐所伤，心脾肝胆亏损，痰热瘀血内阻，心神脑神被阻所致。

心气虚心神失主，胆虚决断失职；或心脾气血双亏，心神失养；或阴血不足，气机郁滞，化火伤阴，伤扰心神；或痰郁化火，痰热扰心，心神不宁；或七情过激，气滞血郁，心血瘀阻，神明无主。故本病以脏腑亏损或痰热瘀血扰心为主要病因病机。

【临床表现】

一、广泛性焦虑症  是焦虑症最常见的表现形式，占焦虑症的57％。常缓慢起病，其主要临床特点是经常或持续存在的焦虑, 包括紧张、害怕、过分担心等，伴有自主神经功能紊乱症状，临床上主要表现为交感神经系统功能活动过度的表现, 如口干、出汗、心悸、气急、尿频、尿急等与运动症状, 如头痛、轻微震颤、坐卧不宁等。

病人的睡眠障碍常表现为入睡困难，辗转反侧，躺在床上担忧，可伴有一些不愉快的梦境体验；有时出现夜惊、梦魇。病人清晨起床时头脑昏昏沉沉，没有清新的感觉，有时病人醒后害怕，但无明确的害怕对象。

广泛性焦虑的病人常同时合并其他症状，最常见的为抑郁，疲劳、强迫症状、恐惧症状、人格解体等症状也不少见，不过这些症状不是主要的临床相或继发于焦虑。

二、惊恐障碍  又称急性焦虑发作。该疾病占焦虑症的41.3％，临床上并不少见。患者常在日常生活中无特殊的恐惧性处境时，突然感到一种突如其来莫名的惊恐体验，且常常伴濒死感或失控感，以及严重的植物神经功能紊乱症状。患者自觉死期将至，采用奔走、惊叫、四处呼救，伴胸闷、心动过速、心悸、呼吸困难或过度换气、头痛、头昏、眩晕、四肢麻木和感觉异常、出汗、肉跳、全身发抖或全身无力等植物神经症状。通常起病急骤，终止也迅速，可突起突止，一般历时5～20分钟，很少持续1个小时，但不久可反复发作。发作期间始终意识清晰，警觉增高，发作后仍心有余悸，产生预期性焦虑，担心下次再发无法控制而精神失常。不过此时焦虑的体验不再突出，表现为虚弱无力，若干天后恢复。60%的患者由于担心发病时得不到帮助而产生回避行为，如不敢单独出门，不敢到人多热闹的场所，表现为场所恐怖症。有些患者一生中只发作一次，有的常反复发作，以后者为多。

 

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断要点

（一）西医诊断要点

根据焦虑症的临床特点，焦虑是本病的核心症状，典型的患者诊断一般不难。应注意的是，焦虑症的焦虑症状是指原发性的。在临床上凡是继发于躯体疾病和其他精神障碍如妄想、抑郁、强迫等的焦虑情绪，均不能诊断为焦虑症。惊恐障碍要求一个月之内至少有3次惊恐发作，或首先发作后继发害怕再发的焦虑持续1个月。而广泛性焦虑症病期要求大于等于6个月（CCMD-3）。详见中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）（是否在此直接把诊断标准写明）

（二）中医诊断要点

本病临床以情绪紧张，坐卧不安，易惊善恐等情志不安症状为主要表现。辨证首当辨虚实：虚者多素体虚弱，病程较长，以气血亏虚或阴血不足表现为主；实者多以痰热内盛或瘀血内阻表现为主，本病以虚证为多实证较少。其次辨病位：本病主要病位涉及心、脾、肝、胆等脏腑。在心者心悸失眠，在脾者食欲不振，在胆者胆怯多虑，在肝者急躁多言。再次辨病情轻重：病程长而正气虚者为重，反之为轻；轻者易治，重者难医。

二、鉴别诊断

(一) 躯体疾病伴发的焦虑：

临床上许多躯体疾病可以伴发焦虑症状，如甲状腺疾病，心脏疾病，某些神经系统疾病如脑炎、脑血管病、系统性红斑狼疮等等。临床上对初诊、年龄大、无心理应激因素、病前个性素质良好的患者，要警惕焦虑是否继发于躯体疾病。鉴别要点包括详细的病史、体格检查、精神状况检查及必要的实验室检查，避免误诊。

(二) 药源性焦虑：

长期使用某些药物以及突然停用或撤药过程中会出现焦虑情绪。如某些拟交感药物苯丙胺、可卡因、咖啡因，及阿片类物质，长期应用激素、镇静催眠药、抗精神病药物等等。根据服药史可资鉴别。

(三) 精神障碍伴发的焦虑：

在许多精神障碍中常伴有焦虑情绪，如精神分裂症、心境障碍、疑病症、强迫症、恐惧症、创伤后应激障碍等常可伴焦虑或惊恐发作。在精神检查时发现病人存在焦虑症状，若发现有精神分裂症症状，原则上排除焦虑症的诊断；在心境障碍的抑郁和焦虑经常有共病的现象，当抑郁与焦虑严重程度主次分不清时，应先考虑抑郁症的诊断，以免耽误抑郁症的治疗而造成自杀等严重的不良后果；其它神经症伴发焦虑时，焦虑症状在这些疾病中常是次要或继发的临床相。

【治疗】

一、治疗原则

中医治疗本病有较好疗效，因本病多为虚症，故治疗一般以补虚为主，驱邪为辅。虚证以益气养血滋阴为主，另酌加宁心安神之品；实证以清热化痰、解瘀镇惊为主。治疗过程中应注意药物治疗与心理治疗并重，同时结合其他方法综合施治。

二、西医治疗

（一）心理行为治疗

在一般性心理治疗常采用解释、鼓励以消除患者的疑虑。针对性的心理治疗最常用于焦虑症患者的有认知治疗、行为治疗或认知－行为治疗等心理治疗方法。由于焦虑病人有一定的个性特征如对现实不满意，对人生期望过高，凡事往坏处想，总担心结局不妙，常处于一种高度警觉状态之中，产生一些歪曲的认知，这是造成疾病迁延不愈的原因之一。同时，患者往往有焦虑引起的肌肉紧张、植物神经功能紊乱引起的心血管系统与消化系统症状。强化歪曲的认识，使得焦虑症状恶性加重。因此，应用认知方法改变病人对疾病性质的歪曲认知，适时的给予行为治疗如放松训练、系统脱敏等处理焦虑引起的躯体症状，可收到事半功倍之效。具体实施方法见心理治疗章节。

（二）药物治疗

1、苯二氮卓类：苯二氮卓类药物是临床上最常用的抗焦虑药，抗焦虑作用强，起效快，安全，很少有药物间的相互不良作用。其药理作用是缓解焦虑、松弛肌肉、镇静、镇痛及催眠，研究显示它对抗抑郁药有增效作用。根据半衰期的长短可将其分为长程作用药、中程作用药及短程作用药。长程作用药包括地西泮、硝西泮、氯硝西泮等；中程作用药包括阿普唑伦、去甲羟西泮、氯羟西泮等；短程作用药包括三唑仑等。一般来说，发作性焦虑选用短程作用药物；持续性焦虑则多选用中、长程作用的药物；入睡困难者一般选用短、中程作用药物，易惊醒或早醒者，选用中、长程作用药。

治疗时一般从小剂量开始，逐渐加大到最佳有效治疗量，维持2~6周后逐渐减少药量，停药过程不应短于2周，以防症状反跳。

2.β-肾上腺素能受体阻滞剂  最常用为心得安。这类药物对于减轻焦虑症患者植物神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促或窒息感等有较好的疗效，但对减轻精神焦虑和防止惊恐发作效果不明显。临床上一般与苯二氮卓类药物合用。常用量10mg~30mg/次，每天3次。注意有哮喘史者禁用。

3.联合用药 （这是目前学术界用药治疗的重点） 由于抗抑郁剂的三环类如多塞平(doxepin)等和选择性5羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰等以及5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRSs）如文拉法辛、度洛西汀等抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效，且无成瘾性，缺点是起效慢，故临床上多采用苯二氮卓类起效快的特点，在早期与三环类或SSRIS类药物合用，然后逐渐停用苯二氮卓类药物。很少单独应用苯二氮卓类药物作为一种长期的治疗手段，以防依赖和耐药。不过，有些患者服用SSRIS类或SNRS可引起焦虑，这类病人就不宜使用。

三、中医治疗

（一）辨证论治

1.心胆气虚

证候  心悸胆怯，善惊易恐，多疑善虑，精神恍惚，情绪不宁，坐卧不安，少寐多梦，舌质淡，苔薄白，脉动数或虚弦。

治法  益气养心， 镇惊安神。

方药  安神定志丸（《医学心悟》）加减  辰茯苓、茯神、远志、党参、石菖蒲、龙齿、灵磁石、琥珀、炙甘草、炙黄芪。

2.心脾两虚

证候  心悸，善惊多恐，失眠多梦，头晕，面色不华，倦怠乏力，食欲不振，便溏，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治法  益气养血，健脾宁心。

方药  归脾汤（《济生方》）加减   党参、白术、炙黄芪、当归、炙甘草、茯神、炙远志、酸枣仁、广木香、红枣、生姜。

3.阴虚内热

证候  多疑惊悸，少寐多梦，欲食不能食，欲卧不能卧，欲行不能行，口苦尿赤，舌质红，苔微黄少津，脉细数。

治法  滋阴凉血，清热安神。

方药  百合地黄汤（《金匮要略》）合知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减   百合、生地、知母、淮山药、茯苓、炒枣仁、炙甘草、丹皮、赤芍、黄柏。盗汗加五味子、煅牡蛎；闻声易惊者加朱砂冲服。

4.痰热扰心

证候  心烦意乱，坐卧不宁，夜寐多惊，性急多言，头昏头痛，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法  清热涤痰，宁心安神

方药  黄连温胆汤（《六因条辨》）加减  黄连、法半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、胆南星、枳实、竹茹、酸枣仁、炙远志、天竺黄、焦山栀、龙胆草、大枣。大便干燥加生大黄；小便短赤加白茅根。

5.瘀血内阻

证候  心悸怔忡，夜寐不安；或夜不能寐，多疑烦躁，胸闷不舒，时或头痛心痛如刺；或眼圈暗黑，舌质暗红，边有瘀斑；或见舌面瘀点，口唇紫暗，脉涩或弦紧。

治法  活血化瘀，通络安神。

方药  血府逐瘀汤（《医林改错》）加减  桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍、牛膝、柴胡、枳壳、桔梗、丹参、生龙齿、琥珀粉、甘草。

（二）针灸治疗

1．体针：主穴：风府、百会、通里、神门、内关等。 痰郁配肺俞、合谷、列缺、天突、丰隆；心血虚配心俞、脾俞；瘀血内阻配血海、膈俞。除心血虚者外，均用泻法。烦躁不安配印堂、太阳、水沟；焦虑配三阴交、太冲；失眠配神庭、四神聪、印堂、三阴交等。

2．耳针：脑点、皮质下、神门、心等。针刺或敷贴王不留行籽。

3.电针治疗

主穴：神门、三阴交、百会、足三里、大椎。每次选用2～3穴。

辨证配穴：心胆气虚配心俞、胆俞；心脾两虚配心俞、脾俞；阴虚内热、心肾不交配心俞、肾俞、太溪；痰热挟肝胆上扰配肝俞、太冲。每天1次，每次20～30分钟。

（三）气功治疗

放松功。第1节步骤为调气训练：通过肢体震颤，静气调息和肢体升降开合，调整呼吸达到细匀深长；第2步骤为松弛训练：通过意念诱导，使机体处于松弛状态；第3步骤为意守丹田训练：通过意守丹田和腹式呼吸，达到凝神、聚气和宁静大脑的目的。疗程6周，隔日1次，每次15分钟。

（四）专方专药

1．凝神解虑汤（《浙江中医杂志》1900；25（1）：20）  龙齿、灵磁石各30g，枣仁、远志、菖蒲各15g，郁金24g，甘松12g，合欢皮、甘草各9g。另琥珀、辰砂各3g，和匀研末，分三次冲服。临床辨证加减用之，主治焦虑症状明显之焦虑症。常配以针刺、精神、工娱疗法。

2．百合安神汤（《陕西中医》1993；14（10）：437）  百会、牡蛎、代赭石、夜交藤各30g，生地、酸枣仁各15g，知母、白芍各12g。临床辨证加减用之，日1剂，水煎早晚服，10日为1疗程。另服舒乐安定1～2mg/次，或硝基安定5～10mg/次，睡前服，主治焦虑症。

【预防与调护】

本病当注意培养良好的生活习惯，保持良好的精神状态，症状消失后亦应坚持调理气血，养心益脑，并定期复查。

〖病程和预后〗

1/3的病人病程在半年至1年，2/3的病人在2年以上；多数预后较好少数较差，病程短、病前性格良好者预后佳，反之较差。