住院一天的椎间盘手术：次日出院

       椎间孔镜目前都是年轻的医生在开展，但往往因开放手术经验不足，治疗上斟酌不够。 作为一个老教授，我的团队有一颗永远进步的心，我们也在上海最早也是最多开展椎间孔镜手术， 目前业培训来自全国其他医院的医生，并且开发了具有国际先进水平的专利设备，并在多家医院推广使用，疗效更好。手术住院仅仅2天。常规在局麻下进行，工作管道直径仅7mm，皮肤切口仅（6-8）mm，可以在次日出院。 

       适用于以下问题： 1.腰椎管狭窄症（局麻下椎管狭窄治疗，国内很少有医生能过做到， 特别适合80岁老人） 2.椎间盘彭出 3.椎间盘突出 4.椎间盘脱出 5.椎间盘游离 6.椎间盘钙化 7.所以操作都在X光的导引下完成，安全，几乎没有失血

       特点： 局部麻醉，神经损伤和血栓形成的风险极低；微侵袭，出血和感染几率低；迅速缓解疼痛；术后疼痛轻微；直接摘除病变组织；病人舒适度极高。 _x000b_ 

       很多患者都说想象不到科技发展到这种程度了，但我们也非常明白，科技是有人掌握的的。  

       延伸阅读：椎间孔镜技术 

       经皮内镜椎间盘切除术( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD )是一个较为宽泛的概念。当我们提起这个术语时，多数人的理解是椎间孔镜下椎间盘切除术或者经椎板间隙入路的内镜下椎间盘切除术。而椎间孔镜技术则是专门指经皮穿刺经腰椎椎间孔途径放置内镜进行椎间盘切除减压的技术（transforaminal endoscopic spinal surgery TESS）[1]。从内镜初始工作区域的不同，分为两种：其一是Yeung[2]提出的YESS技术( yeung endoscopy spine system，YESS )，也被称作盘内技术（intradiscal technique）；其二是Hoogland[3]提出的TESSYS技术(Thomas Hoogland Endoscopic Spine System ,THESSYS)，也被称为盘外技术(intracanal technique) [4]。而椎间盘镜（microendoscopic discectomy ，MED）则通过管道辅助而非经皮穿刺，故一般不列为PELD的范畴。 

       一 椎间孔镜技术的简要发展史 

       经皮内镜椎间盘切除术（PELD）并不是一个全新的技术，它经历了一个逐步演化发展的过程。20 世纪40 至50 年代，自从Valls 和Craig 等应用后外侧入路行椎体组织活检，奠定了经后外侧入路的腰椎微创手术基础。这一微创技术经历了经皮髓核化学溶解术、经皮穿刺髓核切吸术、经皮激光椎间盘切除术，以及关节镜辅助下椎间盘摘除术的历程。而后，Kambin等[5] 首先提出可经椎间孔部位的安全三角区域置入内镜行腰椎间盘切除和神经减压手术。1997年，Yeung[2] 研制出第３代脊柱内窥镜YESS系统，采用经皮后外侧入路经Kambin三角进入椎间盘进行减压操作。2005年，Hoogland[3] 在YESS技术基础上进行扩展，采用经椎间孔入路内镜结合椎间孔成型技术，直视下直接到达椎管内突出的椎间盘，理论上可以摘除任何部位的间盘突出，并且能处理侧隐窝狭窄、椎管狭窄，对神经根进行直视下直接减压，这一技术被称为TESSYS技术。2008年，Hoogland在THESSYS的基础上，设计了Maxmore穿刺技术，并且配备了相应的穿刺工具。该方法与THESSYS技术不同之处在于关节突切骨的方法的改变，由原来环锯磨切关节突改为骨钻直接磨钻关节突，以期更为直接和可靠的椎间孔成形。总体而言，Maxmore技术算是THESSYS技术的某种改良，均强调切除部分上关节突而扩大椎间孔将工作通道放置到硬膜囊前间隙。 

       二 YESS与THESSYS技术的主要异同 

       YESS 技术( yeung endoscopy spine system，YESS )和TESSYS ( Transforaminal Endoscopic Spine System ) 技术都是在局麻下经后外侧入路行腰椎间盘切除，但无论在手术理念、穿刺方法和手术工作套管的放置部位上都有所不同。YESS 技术是在原有腰椎侧后路经皮椎间孔内窥镜的基础上，设计出来的一种硬杆状、组合式、多管道、广角的经皮椎间孔内窥镜系统，同时将手术工作套管末端设计为不同角度斜面，这些设计不但使术者在广角手术视野下经单通道即可完成直视下的椎间盘切除和神经根减压，而且也可在同一广角视野下看见硬膜外间隙、纤维环的内外侧壁和椎间盘内间隙。在具体手术操作技巧上，采用经Kambin 安全三角进入椎间盘，由椎间盘内逐步向外切除椎间盘组织，并在高速磨钻、双极射频和侧孔激光辅助下行椎间孔扩大成形的单通道或双通道技术。YESS手术操作比较简单和容易掌握，但也存在适应证相对狭窄，难以摘除脱出和游离的椎间盘组织。

       临床应用表明YESS手术相对TESSYS技术具有以下特点[6]：

       (1)操作过程中X线照射次数相对较少，平均9次，而TESSYS手术组为23次／例，说明TESSYS手术操作步骤更多，操作的精确性要求更高。

       (2)YESS手术操作相对简单，不易损伤椎管内的神经根、硬脊膜囊和血管，因此适合初期开展腰椎间盘微创手术的医生。但YESS手术适应证相对狭窄，难以取出脱出型和游离型腰椎间盘组织，对中央椎管和侧隐窝狭窄难以有效处理，容易导致手术失败。普遍认为，包容性和韧带下型腰椎间盘突出是YESS手术的最佳适应证。

       (3)YESS技术对髂嵴较高的椎间盘突出极难处理，特别是对新开展该项微创手术的医生。 Hoogland 等针对YESS 技术存在的不足，设计了一套不同直径的椎间孔环锯，通过逐级切除下位椎的部分上关节突腹前侧骨质结构，扩大椎间孔，将手术工作导管直接置入椎管，在内窥镜直视下，经硬膜囊前间隙直接取出脱出或游离腰椎间盘组织。采用该技术不但能处理各种类型的腰椎间盘突出或脱出，而且还能直接取出游离的椎间盘组织，更为重要的是可同时行腰椎间孔扩大成形。由于TESSYS 手术是经扩大后的椎间孔进入椎管，不但手术工作套管比较容易置入，而且不经过范围比较狭小的Kambin 三角进入椎间盘内，有效避免和降低了穿刺与置管过程中对出行神经根和背根神经节的损伤。但该技术也存在操作难度较高、学习曲线较长、易损伤椎管内血管、走行神经根和硬膜囊等缺点。 

       三 穿刺技术的改变演绎着内镜治疗理念的改变 

       椎间孔镜技术与下列解剖结构关系重大：椎间孔、侧隐窝、神经根管、安全三角。 椎间孔的解剖：椎间孔是节段性脊神经出椎管，及供应椎管内软组织和骨结构血运的血管及神经分支进入椎管的门户。①椎间孔的上、下界为椎弓根，②前界为椎体和椎间盘的后外侧面，③后界为椎间关节的关节囊，黄韧带外侧缘亦构成部分椎间孔后界。     

       神经根管的解剖：神经通过椎间孔的管道中，被一些蜂窝组织和小血管所包绕。神经根自离开硬膜囊到出椎间孔的一段路程的总称为“神经根管”。它的外侧份为椎间孔，内侧为侧隐窝。 

       侧隐窝的解剖：侧隐窝的前壁是椎体和纤维环的后外侧，外壁为弓根内侧面，内侧为硬膜外脂肪及马尾神经囊，后壁为上关节突和黄韧带的侧份。侧隐窝向外下续为椎间孔。 

       安全三角：安全三角Kambin三角是对腰椎“安全三角工作区”即出口神经根、下位椎体后上缘与硬膜囊外侧缘之间的区域解剖研究及概念描述。

       由解剖结构可知，下位椎体的上关节突既参与形成椎间孔，同时又是侧隐窝的主要结构。当由于上关节突增生肥大导致狭窄侧隐窝或椎间孔狭窄，需要将切除部分关节突作为减压操作时；或者因其他种种考虑，试图将内镜工作套管置放到椎管内、硬膜囊前间隙时，切除部分上关节突则是穿刺过程中必须的过程。有效地切除部分上关节突，不仅可以扩大侧隐窝，既神经根管入口，同时也可以更为有效地将工作通道放置到椎管内、硬膜囊前间隙。李振宙[7]通过生物力学测试，认为借助7.5mm环锯切除部分上关节突，不破坏关节面、关节囊，既可以达到侧隐窝减压同时也不危及腰椎侧屈稳定性。

       椎间孔镜操作主要分为两大部分：穿刺、置放工作通道；及镜下操作。YESS技术通过安全三角直接将工作通道置放入椎间盘，该技术的特点是在穿刺起初就避过关节突，而在椎间盘内创造工作套管的工作空间，然后在有需要的时候，将工作套管后撤，通过镜下的磨钻或者激光等设备，切除部分关节突，而达到解除狭窄的作用。该技术特点对穿刺的要求相对TESSYS技术低很多。而TESSYS技术，即所谓盘外技术的要求是首先通过切除部分下位椎体的上关节突，也就是打开椎间孔的后壁，工作管道相对更偏背侧，由此轨迹进入椎管，到达硬膜囊前间隙（腹侧）以及下行神经根的前外侧，达到直接暴露神经及突出椎间盘组织的目的。YESS技术在穿刺时不需处理上关节突，而恰恰这个步骤是TESSYS技术的关键。有效地切除下位椎体的上关节突，不仅可以正确地放置工作通道，同时还能将椎间孔扩大，从而达到治疗椎间孔狭窄及侧隐窝狭窄的作用。 

       但是，使用TESSYS技术的初期术者在术中经常会遇到如下情形：当关节突切除完成后置入工作套管插入内镜后，术者发现关节突腹侧依然有明显骨质存留，从而将神经根覆盖，无法有效地暴露神经根，这种情况主要是因为在环锯切骨的过程中，各级环锯形成的骨道发生漂移导致。由于TESSYS技术的切骨，是将环锯紧贴在关节突上，是一个磨切的过程，术中一旦模切用力的支点出现些许松脱，则磨切骨道将漂移。鉴于此，Maxmore的设计理念做出了重大的调整。应用尖锐的实心针（TOMshidi）直接在上关节突上钉入，并用导丝更换该针进入所切骨道，骨钻则以导丝为轴心，其所切骨道不易产生类似TESSYS操作的漂移，从而将关节突有效切除。如此，关节突的切除更加切实可靠，则椎间孔及侧隐窝的打开变得切实可行。应用Maxmore的穿刺理念，使得椎间孔镜处理上述区域的狭窄的效力有了很大改善。但是，Maxmore技术实施骨钻切骨时，第一级骨钻在导丝引导下进行，此时导丝被固定在狭窄的骨道中，所以第一级骨钻方向不易偏移，然而后续骨钻在被逐渐扩大的骨道中切骨时，导丝实际上已经不能固定骨钻的方向，所以稍不注意，依然会发生骨道的飘移，术者在行此步骤时，应该注意手感，并且适当按压骨钻，在正侧位透视引导下，及时修正骨钻进入椎间孔及椎管的轨迹。

       四 TESSYS及Maxmore技术的穿刺置管过程 

       1、术前对目标节段及突出间盘的位置以及狭窄部位的确定非常重要。穿刺的最终目的是将工作套管置放到所要工作的地方，由于目前所有的工作套管以及在套管内工作的抓钳均为硬质材料，并非可以任意扭曲或随要求而弯曲，所以套管的头端务必直接到达突出髓核的部位。如图4所示，工作套管最终应该到达正侧位所圈示处。周跃[7]教授提倡的“靶向穿刺”就是这个原理。 

       2、C臂透视影像的要求。

       C臂作为椎间孔镜手术的最为重要的工具，往往被习惯开放手术的医生忽视。传统开放手术中，C臂应用的要求比较低。但是椎间孔镜手术中，手术者应该始终对C臂的应用及在术中获得影像有严格的审慎的评估，以便及时修正操作。在开始穿刺前，应该首先要力求得到清晰的正侧位的影像，整个穿刺过程中应该力求在相同的影像条件下进行，以求获得稳定的穿刺透视参照。任何细微的对透视结果的误读，如不及时修正，最终可能使穿刺置管失败。目标穿刺节段应置于C臂获得的影像的中央，不正确的X线投照会使实际穿刺的路线和影像反应的结果有很大的偏差，术者应始终保持该理念，否则极易在失真的透视图片的引导下逐步积累错误而最后南辕北辙。侧位上：上下终板应平行，椎体后缘不能有重叠，双侧小关节突应重叠为一个影像；正位上：棘突在中央，上下终板应平行，所要穿刺的上关节突应该清晰可见。 

       3、18号及21号穿刺针的使用 

       18号穿刺针用来定位关节突，21号针用来椎间盘造影。当然，椎间盘造影并非必须，但是初期开展最好使用，有利于术中对退变及突出的髓核的辨认。当然椎间盘源性腰痛时，造影本省即为处理的重要程序，无法省略。18号穿刺针理该一次性使用，在穿刺过程中容易弯曲，将误导穿刺定位。穿刺寻找定位关节突的过程中，最好双手持针，左手留意针体上的刻度，并相对固定，如此可以使术者保持进针的程度；同时双手持针同上同下寻找定位关节突的合适点，不容易产生弯针，或者贸然进针太深等现象。 当使用18号针穿刺开始时，初始应在侧位透视监督下，在此位上，术者可以随时观察针尖是否穿越椎体，当穿越椎体时，则易损伤肠腔结构，甚至在高位椎间盘时穿刺入肾脏；当针尖处在椎体中份又恰好在椎体靠近椎体横动脉处，应警惕损伤动脉致出血的可能。 

       4、定位上关节突 

       （1）THESSYS 该技术中，关节突的定位显得不如Maxmore中那么重要。因为在THESSYS技术中，一旦关节突骨面麻醉后，18号针尖便“绕过”上关节突。穿针时，手感上应使针尖行走在关节突的斜面上，慢慢往腹侧移动，有突然落空的感觉，标志着针尖刚好进入椎间孔。由于关节突表面有关节囊等软组织包裹，实际行针时往往难获此手感，那么可以在针尖感觉靠近关节突腹侧边缘时，将针面旋转180度，此时针的斜面正好与关节突骨面贴合，然后将针推入椎间孔，此技术即所谓的“滑针”技术[10]。由此可见，在THESSYS技术中，上关节突只是进入椎间孔的一个屏障，将18号针紧紧地绕过，紧贴着关节突表面滑入孔内，18号针作为引导第一级导杆进入椎间孔的向导（图A-C）。 AB  C    DE FG 图5：a图示THESSYS技术中，18号针尖刚好“绕过”上关节突头端，之后引导第一级导杆进入椎间孔。B、C图示THESSYS中，第一级导杆顺着18号针开拓的途径贴着关节突滑入椎管。D、E 图示Maxmore技术中，18号针并不绕过关节突，而是停留在关节突上，将引导TOMshidi直接在关节突上钻孔，通过该孔进入椎间孔。F、G图示Maxmore技术中，TOMshidi已经穿透关节突皮质，固定其上，正侧位透视将确定该针进入椎管的轨迹。 

       （2）Maxmore 该技术中，关节突不再成为支点，将TOMshidi（见图6）敲入关节突本身，骨钻跟进就可以磨钻关节突，从而形成工作套管的通道。18号针尖在关节突上的位置将决定着TOMshidi的位置（见图D-G）。而后者在上关节突上的位置其进入关节突后指向椎管的轨迹，决定着后续穿刺工具乃至最终工作套管进入椎管的区域及轨迹。  图6：TOMshidi ，尖端类似斯氏钉，合于中空的套管内，尾端形成两个半球通过螺纹咬合成一个整体。用于在关节突上开孔，并且初步确定进椎间孔的轨迹。 

       5、进椎管的轨迹的确定及其意义 

       最为理想的工作套管的放置是（图7）：正位尖端到达椎管近中央处，侧位尖端到达椎体后壁；同时应该与椎体后壁保持一定角度，以确保足够的椎间孔的打开,同时应该无限接近目标区域。  图7：THESSYS第一级导杆在正位上到达上下椎弓根连线的内侧缘，同时侧位上已经到达椎体后壁。说明该导杆沿着神经根外前侧进入了椎管。   

       TESSYS技术将针尖绕过关节突后，通过导丝转换，引导导杆进入椎管，导杆到达的椎管内的位置，基本上意味着工作套管能够到达的位置，也就是说，导杆的进入椎管的轨迹确定了工作套管的进管轨迹。在临床操作中，术者很难能有效地通过环锯控制切除上关节突的骨量的多少，也就是说，当需要更多地切除关节突腹前侧面时，事实上术者无法有效自主地实施。

       Maxmore技术则是直接在关节突上钻孔借此引导后续骨钻进入椎管。两者的目的是相同的，但是开辟的椎管内硬膜囊前间隙的工作空间有差异的。后者可以根据椎管内操作的区域的偏前或偏后，来决定切除关节突的多少，切除越多，工作套管越偏后置放；反之则偏前置放（图8）。  图8：Maxmore技术相对于THESSYS技术而言，关键的差别在于可以更多自主地决定关节突腹前侧面切除的多少，从而可以更随意地决定工作通道的偏背侧抑或是偏腹侧置放。其关键在于可以控制上关节突腹前侧骨量切除的多少以及进入椎管的轨迹。绿色轨道偏腹前侧进入椎管，白色轨道偏背侧进入椎管。 

       但是，在术中确定可靠满意的关节突磨钻点，从而确定理想的进管轨迹，时常面临困难。上关节突外前侧面较大，患者侧卧位时其骨面与水平面成45度左右的斜面，针尖太靠近关节突腹侧则容易滑脱，且后续切骨量太少，导致工作通道放置偏前偏向椎间盘，而无法有效进入硬膜囊前间隙；如试图矫正而增加与水平面夹角，那么会导致后续所钻骨道太过陡直进入椎间孔，最终使工作套管放置偏后偏背侧，则无法进入到硬膜囊前间隙，甚至根本看不到椎间盘结构，导致手术失败（图9）。如何高效地确定Maxmore在关节突上的进入点，需要术者对透视影像及手感的手摸心会，反复训练后，就能较快地根据术前设定的工作区域而确定进入椎管的轨迹。 A BC 图9：A、B:在该患者术中，通道被放置到椎管中央偏背侧，C:内镜见通道位于硬膜囊及根袖处，无法到达硬膜囊前间隙。镜下可见硬膜囊边缘部分根袖，无法暴露椎间盘。 对于一般的椎间盘突出而言，无论是采用哪种技术，对于上关节突的切磨要求不需很高，只要将共组套管放置到理想位置就行，但如下情况，则必需有效切除上关节突的腹内面： 

       （1）巨大椎间盘突出，横断面上突出髓核或间盘已经到达椎管后半部分。突出间盘偏背侧，则势必与工作套管开口面离的较远，如置管时有意向背侧调整，那么抓钳就更容易到达。Ann[9]等研究认为，突出间盘组织与椎管横截面的比例大于50%是术后减压不充分的重要相关因素（如图10）。  图10：A 为突出间盘，B为椎管横截面，其比值大于50%是减压不充分的重要相关因素。   

       （2）老年侧隐窝狭窄，关节突增生，其本身已经成为下行神经根的压迫因素。 

       （3）以黄韧带增生为主，导致神经根管或者侧隐窝狭窄。此种情况，工作套管偏前放置，则术中切除黄韧带将异常艰难，相反，有效切除上关节突的腹侧面同时，将增生的黄韧带一并切除，至镜下操作时就省力很多。 

       6、切磨关节突 

       （1）THESSYS技术中，磨切关节突成功与否的关键因素是确定两个磨切的支点。其一是关节突本身，其二是椎体后壁或者椎间盘纤维环后缘。18号针定位到关节突的腹侧边缘后，应该“绕过”关节突边缘，往前进入到椎间孔内，其针尖理想的位置：正位在上下椎弓根内侧缘连线内侧至棘突之间，侧位在椎体后壁处，该点的确立标志着针尖位于硬膜囊前间隙至椎间盘之间，并且在下行神经根的腹外侧，这个过程的正确完成，那么关节突和椎体后壁这两个支点就可以确立了。TESSYS技术中，每级环锯与相应的导杆、导管相匹配，当第一级环锯锯掉一层关节突骨质后，应当将后一级导杆往椎管内进一步卡紧，因为此时原来作为支点之一的关节突已被磨削掉部分，只有将后续导杆进一步插紧，才能继续紧贴椎体后壁及关节突，达到继续磨削关节突的作用。   

       （2）Maxmore技术直接将关节突作为钻磨对象。这个技术通过钻磨掉关节突腹前侧部分，从而相对TESSYS技术更为可靠地进入椎管。该技术（如图11）和TESSYS锯骨工具不同，但技术相同的地方是：均为逐级扩大骨道。Maxmore的穿刺工具相对TESSYS比较简单（见图12）。应用各级磨钻，沿着同一根导丝逐级旋转磨切关节突上的骨道。该技术的关键是：如何保证第一级骨钻磨出的骨道在后续的过程中不发生漂移？理论而言，关节突上的骨道其进入椎管的轨迹是三角形的一条直线斜边，但是随着一级、二级、三级骨钻的逐级磨切，骨道逐渐扩大，最初用来导引磨切方向的导丝势必不再能确定磨切的方向，如此极易导致后续骨钻钻出的骨道形同滑滑梯的滑道，呈现一个漂移的弧形，而非三角形的直线斜边。 图11：TESSYS 技术应用环锯（以old标志）；Maxmore技术应用骨钻（以new标志），通过在关节突上导丝导引，直接磨钻骨质，形成骨道。    图12：Maxmore技术的穿刺工具。相对THESSYS技术而言，穿刺程序得到简化。 如何避免此种现象呢？TESSYS 技术在切骨时须保持两个支点（上文已述），但是Maxmore技术在磨钻时，除了第一级骨钻有导丝确定方向，第二级第三级骨钻时则术者必须靠手感控制磨钻的轨迹，尤其国内好多医生所用器械陈旧，切骨能力减弱，则更易出现打滑或者漂移现象。若置镜后发现骨道不够理想，无法有效暴露神经根，可以通过镜下的环锯或者镜下电动磨钻行关节突切除。    

       7、放置工作套管 

       工作套管外径和第三级环锯（THESSYS）或者第三级骨钻（Maxmore）的外径相同，一般为7.5mm，故从理论上说，只要第三级环锯或骨钻能到达术者要求的位置，那么工作套管也能到达。但事实上并非总是如此。常见原因：切除关节突过程中形成的骨道，即使不发生上文说述的偏移，也经常切骨过程中有些许的偏差而导致骨道的道壁不光整或者有骨渣掉落而卡赛骨道，这时，最好的办法是用大一号的骨钻将骨道“抛光”一下。但如果是应用THESSYS技术的话，没有骨钻可使用，那么只能用锤子将工作套管轻轻敲击进入，但需警惕导致关节突骨折等异常情况发生。 

       8 镜下操作

       镜下操作部分，THESSYS 和Maxmore技术是相同的。镜下操作所使用的器械主要包括以下大类： 

       （1）各类抓钳、蓝钳。抓钳分为有齿及无齿。镜下工具较为纤弱，有齿设计可以更好地抓持组织（如图13）。抓钳主要用于抓取髓核组织以及镜下较为疏松的组织。应该配备不同角度及带弧形弹簧的抓钳，使术者的抓取范围有效扩大。 但突出髓核组织多被固定在纤维环裂口处，形成卡压状，当镜下暴露该部位后，直接用抓钳试图取走多较困难，此时用纤维环剪刀或者激光将卡压处松解，Ann[11] 称此步骤为“annular release”。笔者习惯用蓝钳处理纤维环裂口，但当角度不便使用时，可以用射频将该处消融。蓝钳的主要作用即松解，除突出髓核的松解外，蓝钳还较多用于椎间孔处椎间孔韧带的剪断，以及关节突下黄韧带的处理，熟练地应用蓝钳，将大大地缩短镜下手术的时间。  图13：镜下抓钳相对传统手术工具而言较为纤细，其钳嘴抓取能力有限，需要在其他工具：如蓝钳或者射频以及镜下骨刀等辅助下切除较为粘连或者坚硬组织。 

       （2）与开放腰椎手术不同的是，椎间孔镜技术中不用枪钳。切除骨性结构依赖镜下环锯、骨刀或电动磨钻或者激光。YESS技术强调将工作套管首先放置的椎间盘内，当处理完毕椎间盘突出后，如需进一步处理椎体后缘骨赘或者关节突时，则可在镜下应用上述工具。而THESSYS技术则在较多在进入椎管的过程中，直接需面对骨赘或者突出间盘钙化的问题，此时如未有效去除这些遮挡，则有可能导致工作套管无法有效进入工作区域。Kitahama[12]等设计带有护翼保护神经的组合环锯，可以在置放穿刺过程中将关节突等骨性遮挡切除（图14）  图14： 当需要骨性切除解除侧隐窝狭窄时，可以用镜下环锯进一步切除关节突。 镜下电动磨钻的应用可以大大地减少上述盲视下环锯的使用。采用电动磨钻代替可代替镜下骨刀，可以对钙化突出的椎间盘采用逐步暴露、磨除，而且小巧灵活，使用方便，钻头位置和钻速容易控制，镜下直视操作，既方便又安全。锋利的磨口可以磨薄椎体后壁、后缘骨赘、骨化块等坚硬骨质。高效地使用镜下电动磨钻，可以一定程度上降低对穿刺、置放工作套管的要求。因为，置镜后一旦发现视野遮挡，如：关节突切除不利，导致骨道漂移，神经根无法暴露；前方椎间盘钙化或者椎体后缘骨赘遮挡导致工作套管进入椎管深度及角度不佳，无法达到工作区域。此时应用电动磨钻边磨边深入工作套管，给术者带来巨大便利。（见图15）。  图15：左图为镜下电磨钻正紧贴关节突腹侧面磨除骨质，右图可见骨面已被磨除部分，6点方向见剩下的黄韧带和纤维环。

       （3） 双极射频电刀。 双极射频是椎间孔镜镜下操作的重要的工具（见图16）。目前国内使用的射频较多的是elliquence公司的射频电刀。其主要特点如下：双频电波频率最高可达到4.0MHz；拥有双极通道，可用于切割、止血；工作界面温度、消融时周围组织温度≤42度；可以在液态环境下工作，如组织液或血液中，也可在冲洗液中工作；单次点击工作时间≥6秒钟。  图16：射频刀头呈现弧形弯曲，有一定柔软度，在切割、消融、止血之外，亦可用作神经探针、神经剥离子的作用。   射频的第一个作用是消融镜下飘絮物，扩大有效视野。纤维环上的细小纤维在水流灌注中浮起飘动，抓钳通常无法有效去除，而射频刀头可以很快将至消融。另外神经附近的脂肪组织也容易遮挡视野，也可用射频将之去除。中老年患者黄韧带肥厚者，结合蓝钳、抓钳、射频交替使用，可以有效地去除。 射频头可以呈弧形地伸出套管1.5cm，理论而言，即使工作套管刚刚到达椎弓根内侧缘，那么伸出的射频刀头最远也能到达椎管中央处（椎管中央到椎弓根内侧缘一般在1.2-18cm）左右。在此范围内，射频刀头既可以消融也可以凝切。但是，对于熟练术者来说，可利用射频刀头的可伸缩性及可弯曲性，将它用作类似开放手术中的神经剥离子、神经拉钩，当突出髓核组织游离到硬膜囊中央时，术者可用伸出的射频刀头探向椎管中央，将髓核组织扫出；有时可将射频刀头当做神经探针，探向内镜视野的远近端，以确定该处是否存在狭窄及神经的紧张。 目前普遍使用的是双击射频其刀头外层套管非常纤弱，有一定的可弯曲性，当尝试将射频用作上述用途时，射频刀头外层套管很有可能折断。所以，用力别曲射频时，应注意用持内镜手的拇指适当推按射频刀头外层，如此可以使整个射频杆受力分散，避免射频杆与其手柄连接处发生折断。 目前我国国内，YESS技术一般采用WOLF公司生产的经皮椎间孔镜手术系统，而TESSYS技术者一般采用   Joimax   公司提供的经皮椎间孔镜手术系统。后者主要包括监视系统 (镜头、监视器、冷光源、录像机)；6.5mm内径的圆形楔形口手术通道、逐级环锯和逐级扩张管道；专用配套手术器械，包括：各种型号髓核钳，可曲性髓核抓取钳、微创手术剪，神经探子，Ellman双极射频消融刀等。近几年，Maxmorespine公司推出基于joimax工具的全新的穿刺器械，从而将椎间孔镜技术的理念及应用往前推送了一大步。但前者与后者的主要差异在于穿刺理念及技术的改变，而镜下操作理念并无多少变化，所涉及的工具也大致相同。 PELD 技术是一项正在焕发出青春的新技术，随着脊柱内窥镜技术和手术器械的不断改进和发展，以及先进手术设备如激光、射频、手术导航和手术机器人系统的临床应用，使经皮椎间孔镜技术正在发生着革命性的改变。从早期的后外侧经皮腰椎间盘盲切，发展到当今内窥镜直视下的直接切除；从过去经Kambin 安全三角区进入椎间盘内行间接的椎间盘减压，发展到当今能经椎间孔入路行椎间盘游离组织块的直接摘除和粘连神经根的松解；从过去只能做单纯的包容性腰椎间盘突出，发展到能完成各种类型的腰椎间盘突出、脱出和游离组织块的直接手术摘除，以及椎间孔狭窄的经皮椎间孔扩大成形术；从过去只能做椎间盘的切除，发展到能完成经皮的腰椎间融合，该手术己成为当今最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。但是，椎间孔镜技术一个毋庸置疑的事实就是它陡峭的学些曲线，使得临床医生较难顺利地入门。相对于YESS   技术，TESSYS技术更强调偏向椎管内的通道放置和直视下的直接神经根减压操作，但同时学习曲线更长，手术风险更高，对术者的解剖知识、影像定位/匹配能力和操作技能也提出了更高的要求[13]。术者需要着重于培养以下手术技能：逐步掌握和熟悉靶向穿刺技能，熟悉影像学资料和术中透视下器械位置的匹配，对镜下结构的准确辨识以及镜下器械的操控能力。所有这些因素中，通过穿刺是否将工作通道放置到位，是影响到手术成功与否的决定性因素[13]，所以，对椎间孔镜穿刺理念的透彻理解以及相应器械的熟练应用，是所有初期开展椎间孔镜手术者的必修课。