慢性前列腺炎

一个看似简单的疾病,患者感到沮丧、无助,医师感到挫折、失败——原因主要和对此病的认识不深以及治疗上的不成功有关。

目前国际上已经公认：

慢性前列腺炎患者的生活质量和得过心肌梗死、不稳定型心绞痛或Crohn’s病患者的生活质量是相似的! 的确，大多数人不会想到看似这么小的一个疾病能够给患者带来如此沉重的负担。潍坊市中医院外七科（泌尿、男性病）左海震

流行病学

50岁以下男性中发病率最高的泌尿系疾病，在50岁以上男性中其位居第三。人群的患病率为5%~8.8%。

病因和发病机制

可能和以下因素有关：

1、病原体感染（不仅仅是细菌），主要致病菌包括G-杆菌、葡萄球菌、淋球菌等。其他不明确的病原体可能包括支原体、衣原体、滴虫、病毒等。

2、尿道阻力增高：许多学者认为前列腺炎的尿路刺激和梗阻症状可能和解剖上或者生理上的下尿路梗阻有关。可能仅仅是一个膀胱颈部的问题、逼尿肌括约肌的不协调、尿道狭窄等。

3、前列腺内小管尿液返流：有人用炭粉微粒注入膀胱，后来在前列腺组织内寻找到。

4、前列腺内结石：前列腺内有时会形成微小的结石，如果有细菌会形成一种微感染环境；其次解释本身或者细菌代谢物质堵塞前列腺腺管造成引流不畅。

5、自身免疫：部分学者发现无菌性前列腺炎中也存在着炎症反应，可能继发于某些不明的抗原物质，也可能就是一个自身免疫反应。

6、化学因素：一些研究人员认为返流入前列腺小管得尿液以及一些代谢物质会刺激产生炎症反应。

7、神经肌肉因素：炎性的疼痛肯定是神经性的，但关于非炎症性的疼痛虽有许多假设，比如推测是神经反射痛等，但没有得到进一步的证实。

分类

传统分类

急性细菌性前列腺炎——急性的细菌感染

慢性细菌性前列腺炎——反复发作的细菌感染

慢性非细菌性前列腺炎——非细菌引起的炎症

前列腺痛——寻找不出实验室的证据，但症状明显

看似不错的分类，但实际上忽略了很多问题，而且容易导致治疗上的误区。

新的分类

NIH对前列腺炎的分类和定义

I类 急性细菌性前列腺炎——前列腺的急性感染

II类 慢性细菌性前列腺炎——前列腺感染的反复发作

III类 慢性无菌性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）——没有确定的感染

  III A炎症性慢性盆腔疼痛综合征——精液/EPS/VB3中有WBC

  III B 非炎症性慢性盆腔疼痛综合征——精液/EPS/VB3中无WBC

IV类 无症状性炎性前列腺炎——无症状

有关分类的问题在1995年的一次NIH关于前列腺炎的通气会议上得到了关注，在会议上建议对这种疾病的分类法应该有所改变。新提出的分类法将EPS或VB3（按摩后初始尿）或两者中都有明显细菌病原体的患者归为II类，而将那些没有培养出明显病原体的患者归为III类或慢性盆腔疼痛综合症（CPPS），这一类根据前列腺标本中是否存在炎症细胞而进一步分型为III A和III B。随后NIH主持了一个国际前列腺炎协作网络研究计划，经过3年的经验发现新的分类方法无论在临床上还是在研究上都被证明是实用的。

慢性前列腺炎的诊断

症状复杂多样：曾经有医生将其戏谑为“一个大垃圾桶”。为了客观评价症状的严重程度并将其量化，人们制定许多症状评分表，其中最有名的、可能将成为今后标准的评分表当属“NIH慢性前列腺炎症状评分表”。分为四个部分：

1、疼痛和不适：包括疼痛部位、疼痛发作的频率、疼痛的程度

2、排尿症状：出现的次数

3、症状的影响：对工作以及对心理的影响

4、生活质量

实验室检查：

金标准Meares-Stamey4杯试验：此项试验程序复杂，费用高，无法预测治疗后的症状改变，而且假阳性和假阴性很多，但由于目前为止没有更好的办法，因而多年来仍然是金标准。但临床上几乎没有哪个泌尿科医生会采用此种方法，临床上更多采用的是简化的PPMT试验。PPMT试验较为简便，仅收集按摩前和按摩后尿液。和Pre-M相比，Post-M标本中出现额外的白细胞和细菌提示II类前列腺炎。Post-M中仅仅出现白细胞提示IIIA类，既没有白细胞又没有细菌提示IIIB类。PPMT阳性诊断价值以及假阴性率和四杯试验相近，但假阳性率较前者为高。有些较为传统的学者主张用VB1排除尿道炎。但实际上不少有慢性前列腺炎症状的患者同时存在尿道炎和前列腺炎，阳性的VB1可能导致细菌性前列腺炎被忽略。

慢性前列腺炎的治疗

困难重重。为什么？首先，病因复杂，不是靠单纯的抗生素就能解决，其次做到完全正确的诊断困难，因此不一定能够做到特异性的针对治疗。最后，也是最重要的一点，前列腺周围有一层致密的脂质包膜，而且前列腺腺泡上皮层是脂质上皮，使得大多数药物无法渗透入前列腺，即使有一部分药物能够进入前列腺也不能够达到治疗浓度，所以治疗变得非常困难。

SMZ多年来一直是治疗慢性前列腺炎的一线用药，但长期随访的结果并不好，根据不同的报道，治愈率在15%~60%之间。目前氟喹喏酮类药物已经成为治疗慢性细菌性前列腺炎的首选药物，其疗效明显优于SMZ，但是长期的针对复发以及症状缓解的效果还没有得到进一步的验证。有关其他抗生素药物效果的数据目前为止并不多。

止痛药，但是关于长期疗效的证据很少。由于这种综合征的疼痛不同于其他的慢性疼痛比如恶性肿瘤引起的疼痛，其中心理因素有一定的关系，因而有学者认为，将此类药物联合三环类抗抑郁药物可能更适合用于控制前列腺炎综合征的疼痛。

抗炎药物

非甾体类抗炎药物：对于某些非特异性炎症性前列腺炎患者有不错的效果。

免疫调节剂如细胞因子抑制剂或者COX-2抑制剂：正在发展中，有一定的效果，但在确切的临床研究结果出现之前并不推荐。

安定等，适用于IIIB类慢性盆腔疼痛综合征，特别是确证逼尿肌失调或者盆地或会阴肌肉痉挛的病例。

α阻滞剂（Alpha-blockers）：一些患者的前列腺炎被认为和排尿功能异常有关，有的还存在前列腺小管返流。阻滞膀胱颈部或者前列腺部位的α受体，能够改善尿流率，理论上能够缓解部分前列腺炎的症状。只有很少数的对照研究——临床改善率在48%-80%之间。苯卞胺、阿夫唑嗪、特拉唑嗪等，

5-α还原酶抑制剂（5-Alpha-Reductase  Inhibition）：前列腺腺上皮的炎症似乎受到激素的控制，因此应用5-α还原酶抑制剂使得小管和腺体组织萎缩有潜在的能力能改善尿流率、减少前列腺内返流、甚至可能减轻炎症。典型的药物就是目前治疗前列腺增生的王牌药物保列治，有一些小规模的研究发现其能够对IIIA类的炎症、排尿以及疼痛产生积极的影响。

植物疗法（Phytotherapy）：各种植物成分可能有这些作用：5-α还原酶抑制活性、抗炎作用、改善尿流率、α受体阻滞作用、安慰剂效应等。这是一类市场广阔，前景美好的药物。国外已经有一个花粉制剂受到了很多关注，相关的深入研究也很多，并且得到了肯定的结果。而在此方面，我国的中草药更是强项，不过目前市场上相关产品鱼龙混杂，真正有效的药物还有待发掘并且进行进一步的研究。

别嘌呤醇（Allopurinol）：一些学者认为，返流入前列腺的尿酸盐能够引起炎症反应。一项安慰剂对照研究呈现阳性结果，结果提示使用三个月的别嘌呤醇有较好的效果。但更进一步的评估结果并没有确证别嘌呤醇的疗效。所以广泛使用还有待时日。

热疗（Heat Therapy）：针对前列腺的热疗主要有两种形式：经直肠热疗、经尿道热疗。不少文献报道在部分患者身上已经取得了长期的疗效。但问题是如何决定哪些患者适用于此类创伤性的治疗方法。热疗也许可以加速慢性炎症的自愈过程（比如纤维化），但也有可能影响或损坏前列腺的神经，从而造成一种“前列腺内交感阻断现象”。

反复前列腺按摩（Repetitive Prostate Massage）：一度曾是前列腺炎的基本疗法，在上个世纪60年代末由于下尿路细菌培养手段以及抗生素的发展使之被遗弃。近些年来再度风靡：首先是因为常用的药物方法效果并不明显。其次，按摩被认为能够使堵塞的前列腺小管堵塞通畅，改善微循环并且有助于抗生素的渗透。

手术（Surgery）：经尿道膀胱颈切开：对某些证实有膀胱颈梗阻的患者可能有效。经尿道前列腺部球囊扩张：不同作者的结论有争论。经尿道前列腺切除术（TURP）、根治性前列腺切除：两者被认为可以用于难治不愈的慢性细菌性前列腺炎。无论如何，手术必须严格控制指征，不推荐在无细菌性前列腺炎上应用。

支持治疗（Supportive Therapy）：自我放松锻炼、改变生活习惯、穴位按摩、针灸、性生活、心理暗示等，有时会在一些患者身上产生不错的效果，或者至少能够帮助患者调节心理状况。

治疗策略

II类：治疗的原则是足量长期抗生素治疗。关于具体的时间长短还有争论，现在倾向于为6周。手术是最后的选择，除非其他的任何手段都无效。而且患者必须愿意接受由此带来的各种并发症，以及有可能手术之后症状仍然没有缓解。

IIIA类：这一类患者前列腺液中没有明确的病原体感染，但WBC确实升高。由于此类的病因不明，可能部分患者有潜在的病原体感染，因此仍然应该试用6周的抗生素。如果有效，建议再用6周。所用的抗生素种类可以类似于IIA类，也可以考虑抗菌谱中包括支原体、衣原体等的抗生素。如果无效，那么下一步应该考虑前列腺按摩、抗炎药以及a受体阻滞剂。如前所述，可能存在某些潜在的病原体而且前列腺按摩可能能帮助药物渗入，所以当实施前列腺按摩的时候应该同时用抗生素。保列治、植物制剂、生活习惯的改变也许在一定程度上能够帮助这类患者。最后的办法可能是使用热疗，但前提是他们考虑到并发症的可能，而且也许不能缓解症状。对于此类患者，没有手术指征。

IIIB类：这一类的治疗目的就是缓解症状。尽管标本中没有WBC或者病原菌，但谨慎的做法最好在弃用抗生素之前仍然给予一个周期（4周）的治疗，其中仍然会有少部分患者有效。当抗生素无效之后，那么可能问题不完全和前列腺有关。可以采用一个三联疗法，此三类药物应该合用而不是一次应用。此时患者最好休假在家两周左右。如果这段时间有效，那么可以把止痛药换成非甾体类消炎镇痛药。肌松药也可以逐渐减量，但a受体阻滞剂最好维持至少3个月。如果无效的话，可以试用一系列支持治疗。医生和患者必须都认识到，对于IIIB类，治疗的目的是缓解症状并提高生活质量而不是治愈。

IV类：在没有前列腺炎症状的男性前列腺标本中经常会发现炎症存在。对于大多数此类患者不需要给予治疗。在某些因PSA升高而行活检并发现炎症的情况下，最好先行抗生素治疗而不是准备再次活检。如果BPH或者前列腺癌患者的前列腺中证实有炎症，那么强烈建议在内镜检查或手术治疗之前预防性应用抗生素。如果患者因不育而就诊发现炎症，那么有理由进行一个疗程的抗生素。