冠心病支架术后胆绞痛一例

此次因间断胸痛2个月加重1天住院。

曾因胸痛诊断心肌梗死，每次发作患者以为心脏病犯了，急诊就诊胸痛中心，共发作3次，在当地住院，心电图异常，提示陈旧心肌梗死，没有新发的心绞痛、心肌梗死，每次合并寒战发热，体温高到38-39度，经消炎等治疗，发热持续2-7天完全缓解。

2天前再次出现胸痛，持续大约3小时，伴出汗、背痛，从当地医院转诊来，急诊做了冠脉造影，原支架处血管无狭窄，急查的心肌酶中谷草转氨酶明显增高，达758U/L ，其他几项正常，次日化验肝功能异常，谷丙转氨酶明显增高694U/L ，胆红素轻度升高，直接胆红素32ummol/L ，腹部超声胆囊结石、胆管未见异常，病毒性肝炎指标正常，请消化科会诊。

追问病史，得知患者最近饮食油腻。住院后虽然没有自发疼痛，但查体发现皮肤巩膜轻度黄染，上腹部胆总管压痛点有轻度压痛，胆囊墨菲氏征阴性。初步诊断胆石症、胆管结石？胆源性肝损伤，建议禁食、解痉、抗炎、保肝治疗，做核磁胰胆管水成像MRCP、化验淀粉酶(正常)，共发热2天、腹部压痛2天完全缓解，发病4天后复查肝功能谷丙转氨酶102U/L ,胆红素正常。同时核磁报告胆囊结石，胆管不宽，未见胆管结石。住院一周出院。

出院诊断:胆绞痛、胆石症、胆管结石？胆管炎、胆源性肝损伤、冠心病陈旧性心肌梗死、冠脉支架术后。建议其清淡饮食，择日行ERCP 、腹腔镜摘除胆囊。

分析病情如下:油腻饮食或暴饮暴食后，肝脏短时间内快速产生足量胆汁，为消化油腻食物，大量胆汁从胆囊涌入胆管、十二指肠，在此过程中，胆囊里的小胆结石随胆汁被冲入胆管卡住了(梗阻)，引起胆绞痛，越来越多的胆汁淤积在胆管，引起夏科氏三联征(腹痛发热、黄疸)，胆管压力随之增加，压力逆行传导到肝内胆管、微胆管、肝细胞，引起肝细胞受损，转氨酶、胆红素升高。早期转氨酶升高，如果胆管持续梗阻，稍后才会胆红素升高，随着胆管增宽、胆汁聚集，尚未卡死在胆管末端的石头便可以漂浮移动，胆管梗阻随之减轻直至解除，胆汁缓慢流出，小于5mm 的小结石也可以随胆汁排出(此时核磁、彩超都正常，看不见结石。当然太小的结石即便有也不容易查出来)，胆管压力减低，异常的肝功能“快速”恢复，这是胆源性肝损伤不同与一般肝炎(恢复慢)的特点。该患者反复发作，临床判断胆管应该有小的结石存在。或者可能奥迪氏括约肌功能障碍，也就是胆管出口处肌肉痉挛，也可以引起胆管内高压、肝功能异常。

胆绞痛既可以是胆囊管、也可以是肝总管、胆总管绞痛。一般认为，胆绞痛应该在右上腹，其实中上腹部、甚至胸骨后痛也不少见，而且要结合临床，鉴别诊断，准确判断。心绞痛一般3-5分钟，最多不超过20分。一般如果疼痛超过半小时以上，怀疑心肌梗死，心梗三项必然异常，6-8小时后心肌酶必然升高，心电图也会有动态变化。该患者相应检查除外心肌梗死。

总之，诊治病人过程中，注意鉴别心绞痛胆绞痛，给予准确的治疗。

让患者受益是医生永恒的追求！！！