行医日记：保卫子宫

为何要反诘‘子宫无用论’？

常常会有得了子宫肌瘤的中年妇女专门挂我的号来小心地问：“我的子宫一定得切掉吗？能不能就把瘤子去了保住我的子宫呢？能不能既保住了子宫又不开肚子做那种腹腔镜的手术呢？怎么我问了好多医院都让我切了子宫呢？他们都说已经生过孩子子宫就没用了。”

这是我的大多数的同行们一致的看法，也的确是十多年前我们妇产科医生一致的看法。但是这些年来，人们对生活质量的要求有了根本的改变，对女性的生理心理要求都有了更高的标准。于是，子宫、卵巢这些维持女性特征的器官便不再仅仅是为了生殖而存在的组织了。

以前没有腹腔镜技术的时候，医生们为了避免多次开腹手术造成的粘连，一般会把得了子宫肌瘤又有手术指征的中年女性的子宫连同宫颈一刀切除（现在的许多医院和医生仍然如此）。这样做的理由如下：1.万一肌瘤复发再次开腹会造成更大的粘连，影响手术效果造成周围脏器的损伤。2.既然没有了生育要求，切除了子宫和宫颈可以防止这些组织发生恶性病变。3.虽然切除了子宫，卵巢还依然存在，不会影响雌性激素的分泌，不会给女性造成什么实质性的伤害。

这些解释一般会让患者恍然大悟地明白一个道理：子宫确实没有必要非留着不可！

现在有了腹腔镜技术，可以在不打开腹腔的情况下切除子宫上所有的肌瘤后再原封不动地缝合了子宫。一般手术后次日病人就可以没有什么障碍地活动，术后第二天就可以出院回家。而腹腔里呢，没有粘连的形成，即使肌瘤复发也可以再次做同样的手术切除。

我常常会这样反诘那些“子宫无用论”的同行：切除了子宫的卵巢要比正常的卵巢提前3-5年衰竭，也就是说如果一个女性原本可以在48岁的时候进入更年期，那么当她没有了子宫以后就可能在43岁的时候进入老年期，你们想过她们的心理与生理的异常吗？《情爱论》曾写道“男人有一个大脑，他们的思维是圆形的；而女人因为有了子宫，等于有了两个中心，她们的思维就变成了椭圆形的；于是她们成了与男人不同的人——女人”。女人没有了子宫，没有了子宫颈，她们的性生活或多或少会受到影响，你们想过她们家庭中会出现的变化吗？你们想过很多女人会因为失去了子宫而感到自卑吗？

是的，子宫全切的手术干净利索，一个小时完成没有问题。而子宫肌瘤雕核手术麻烦、难缠，有时候甚至需要四五个小时。不仅如此，为患者保留了子宫的医生有时候甚至要承担更多的风险，比如万一将来出现了子宫或宫颈上的其他病变，病人会不会后悔地说：“还不如当时一起切了痛快呢！”

所以我大多会在手术前这样交待：“您一定要想好，值不值得用目前确定的生活质量和利益换取将来可能出现的一个不确定的、人人都可能得的病。如果您觉得愿意，我们就切除了子宫。如果您觉得可惜，那么就让我们一起冒一个小小的风险：我冒着被您埋怨的风险，您冒着1-2%患子宫恶性肿瘤的风险，您觉得如何？”

就是在这样的谈话中，我的病人和我达成了一个君子协议——保卫她们的子宫！



正题
一个病人29岁，3年前剖腹产一个女儿，来找我是因为又怀了一个孩子，得做人工流产或者药物流产。因为子宫上的瘢痕，门诊不敢直接做而收入了病房。

遇到瘢痕子宫妊娠的病人，我们最怕的一件事就是：胚胎长在瘢痕的位置。因为子宫的瘢痕部位没有正常的肌纤维，都是些瘢痕组织，而这些组织弹性差，没有收缩能力。一旦胚胎脱落，这些组织不能及时收缩，会造成大出血，轻则切除子宫，重则危及生命。

这个患者恰恰就是个子宫瘢痕部位的宫内妊娠者。而且B超的显示为：胎囊形成的包块突向了子宫的浆膜层，距离浆膜层只有0.5cm。这意味着，一旦胚胎向外面再生长0.5cm，子宫就可能拦腰裂开，下段的动脉静脉就变成了打开的水龙头毫无控制。

她和她的丈夫开始想得挺简单，住院一两天，做了人工流产就完事儿出院了。所以当我带着大队人马查房到她的床前交代了她情况的严重性的时候，她有点不知所措了。

药物流产不行吗？不行！胚胎脱落后需要子宫收缩止血，可是瘢痕的位置没有这个能力。

那人流呢？还是不行，刮勺随时可能穿透子宫下段造成子宫穿孔危及子宫甚至生命。

以前遇到这样的病例，要么开腹切除瘢痕部位的妊娠，如果遇到无法控制的出血就随时切除子宫。

因为做瘢痕部位切除保留子宫可能会出现另一个后果：胎盘组织的滋养细胞在没有全部切除的子宫肌层继续生长，使术后血中的HCG水平一直徘徊在一个不高不低但绝不正常的水平，最后或者用化疗的方式解决，或者还要切除子宫。所以遇到这种问题时多半采取了直接切除子宫的做法。

几年来，我也遇到过差不多十个这样的患者了，为了保留患者的子宫，我们大多采用的是另一种方式：介入治疗。

所谓介入疗法，就是在放射科的协助下，把双侧子宫动脉用明胶海绵或其他的止血纤维物质填塞，使子宫暂时没有过大的血液供应。然后在48小时内，子宫侧枝循环暂时还没有建立起来的空档里用最快的速度在B超下刮出胚胎。等到子宫又有了大量的血液供应的时候，胚胎的创面已经基本愈合了。

这样的办法还可以用来处理子宫颈的妊娠，或者不可抑制的产后子宫出血。应该说，这个办法为我们保留了90%患者的子宫不被切除。

向病人和家属交待了病情，详细介绍了我们的治疗方案，同时也交待了可能的并发症。因为还有最坏的一种可能，就是栓塞做了，清宫也作了，但仍有一部分突向子宫浆膜面的滋养细胞继续生长，到时候仍然有可能子宫出血，也仍然有可能切除子宫。如果不愿意接受这个可能出现的结果，还可以选择直接手术的方案。

病人和她的丈夫考虑了差不多一天后，选择了放射介入加清宫手术的方案。术前患者的血HCG水平为65000单位。

栓塞如期进行，刮宫也如期进行。手术虽然刮出了一小团的绒毛组织（这是人流成功的标志），但B超下清楚地看到还有一片低回声区在我刮勺的前方，距离浆膜层只有不到1cm远，我手下的感觉也像是刮在一块豆腐上面。明知道前面还是胚胎的组织，我和助手们却都不敢强行刮下去了，因为继续刮宫的结果很可能是穿孔。

于是我们决定就此住手，两天以后根据血HCG的结果再决定下一步的治疗。

两天后的血HCG上升到75000单位。

这是那一点点不得不留下来的滋养细胞顽强地生长了下去。

第三天，我们在B超的引导下向那一片区域打入了50mg的MTX-一种杀死胚胎的药物。

再两天以后，血HCG70000单位。

再观察两天是68000单位。化疗药物仍然没有杀死那些顽强的滋养细胞。

病人的家属先支撑不住了，他说实在不行就干脆切了子宫吧。可是病人不愿意，她问我还有没有别的办法。

我开始给她吃米非司酮每天25mg，这是一种抗孕激素制剂，目的是让那些滋养细胞失去孕激素的支持而坏死脱落。应该说这是没有办法的办法了。

没想到奇迹真的出现了，服药的第三天，HCG下降到4万，第五天下降到2万。第七天下降到1万。

这时候病人又来找我，原来她住院的时候还没有办好医保手续，所以一直都是自费。就在住院期间，医保手续办了下来，她觉得病情已经平稳了，想先出院几天，然后用医保再次住院。

虽然危险，我还是答应了。走的时候她的血HCG已经下降到了7000单位。



也许是离家的时间太长，也许是见了孩子不愿意马上回来，反正他们离开了三天都没有给我一个平安的消息。

用热锅上的蚂蚁来形容我那时的心情是再贴切不过了，我几乎每天夜里梦见一个因为子宫大出血来看急诊的病人。

第四天的上午，我实在忍不住给她打了电话，电话那边的她轻松而快乐，她说她一点异常都没有，好得不能再好了。我狠心而严厉地让她必须马上回来。

这个听话的姑娘真的在中午之前赶回了病房，急忙地又抽了血，做了B超。B超的结果把我们吓坏了：子宫下段的那个区域已经变成了一个直径5cm的包快了，里面还有大大小小不规则的囊性区域，B超的初步印象是：滋养细胞肿瘤不除外。

下午1;30分，管床的医生大声汇报：39床大出血了，已经在产房里了。
我的脑子里立刻也充血了，我飞一样奔进产房。一边招呼医生护士，一边让产科为我们准备最好的促宫缩药——欣母沛。

产床上的病人脸色有点苍白，我先扑过去抓住她的手说：“别害怕，我在呢，最坏的结果也就是切了子宫，不会有危险的。这是我的手机，你给你爱人打个电话，让他来”。

然后再看那个正在检查她出血的那个医生的手下，血并没有我们想象的那么多，输液里加了普通的缩宫素后出血立刻停止了。连我急忙准备的欣母沛还没有用上呢。

可是病人已经被吓着了。我听见她对着电话筒说：“哥，我找不着XXX，你帮我找找他吧，我在医院呢，大出血了，可能得切子宫了……”

嘱咐了一个主治医，一个住院医守在病人的身边，我拿着病例奔去三楼找一个滋养细胞肿瘤的专家。我把病人前前后后的情况告诉了他，问他有什么办法。他当时正在准备做全科的大查房，粗粗了解了一下情况说：“两个办法，一是马上子宫切除，二是再作一次介入治疗，直接向子宫动脉里打MTX”。

说实在话，这两个结果都不是我想要的。因为我的判断与他是不同的。我觉得不可能是滋养细胞肿瘤，因为没有一种滋养细胞肿瘤可以被米非司酮抑制。我给的小剂量米非司酮能够这样好的抑制滋养细胞的生长，首先排除了恶性滋养细胞疾病的可能。其次，如果是恶性出血，不可能用小量的促宫缩剂制止，那么就只剩下了一种可能：我的药物生效了，胚胎坏死脱落了，而脱落的过程是一定要有些出血的，就像流产的病人首先表现的是出血，然后才是流下孩子，最后还是以出血为流产的结束。

病人的胚胎既然长在远离宫腔的一面，脱落的血液无法像正常的产妇一样从子宫口流出，它们只有一个出路就是聚集在原地，形成血凝块，B超看上去就是一个巨大的包块了。

我这样冥思苦想着回到办公室，一眼看见我的主治医晓明垂头丧气地坐在一位男子的对面。看见我，晓明见了救星般地说：“你可来了，这是患者的哥哥，他有点想不通。”

这是位老实本分的男人，因为着急脸色有点潮红。他向我简单地了解了一下病情后问：“你们不是说做了栓塞就能保住子宫了吗？怎么现在又得切子宫了？怎么这B超上还说是什么滋养细胞肿瘤了？不是怀孕吗？怎么又是肿瘤了呢？”

我听他把所有的疑问一股脑释放出来停止了诘问后，才一五一十把疾病的所有过程细细向他讲述了一遍。

我像一个科学普及者一样告诉他，妊娠时的胚胎就像一棵树，胎盘就像树的根须，从土壤里吸收了养分供给树干。或者再说得清楚一点，就像我们在盘子里中的一些蒜，蒜的根部长出了毛茸茸的根须，这些根须从水里吸收养分支持蒜苗的生长。我们人类的根须就是绒毛，这些绒毛有一种天然的本领——侵蚀并融化血管，将血管变成血窦，从血窦里吸取营养支持胎儿的生长，就像种蒜的那一盆水。他妹妹的“那盆水”长在了子宫内外交界的部位，所以我们都犯了难。因为不论那头蒜是死是活，它都要离开那盆水，并把那盆水打翻，表现出来的就是出血。如果那头蒜的根正好长在一个大血管上，那么它脱落后的血管就可能没法制止，而必须切除子宫。

他听得似懂非懂，涨红着脸半天憋出一句话来：“那你们治疗的这些日子就没有什么判断失误的地方吗？”

我看着他笑了，因为他的老实，也因为他对妹妹的这一片爱心。我说：“你可真是个老实得不能再老实的人了，你就算是对我的治疗有了疑问也不应该这样问我呀，你应该找一个比我更权威一点的人打听一下，再来问我是不是？你这样问，我怎么回答呢？我说没有失误，你显然不认可，可是我怎么会在明知道失误的情况下还继续我错误的治疗呢？”

他也笑了，有点不好意思地说：“我确实是老实人，可是我还是不明白，怎么一下子就成了滋养细胞肿瘤了呢？”他拿着那张B超单子不解地问我。我告诉他那是影像学的判断，不代表临床的结果。因为影像学从来是看到什么报告什么，这也是他们的份内之事。

晓明显然是从病人那里再次返回来了，她一坐下就说：“切了吧，切了就放心了，不然这一晚上怎么过啊，万一再出血呢？”

我忍不住脱口而出：“凭什么切了啊，就因为出了150ml血？你怎么不认为那是疾病痊愈的征兆呢？今天的HCG只有四千多了，你怎么解