张雷大夫浅谈“肺磨玻璃样病变”（上）

近年来，越来越多的人在体检时，发现肺部有”磨玻璃样病变”，像磨砂玻璃似的，甚至还带着"花纹”（如图1-A、B）。有些患者对于所谓肺磨玻璃样病变一无所知，认为没什么大不了的；还有一部分患者闻“影”色变，惴惴不安，认为肯定是肺癌，恨不得立即切之而后快。那么，这些磨玻璃样病变到底是什么？是肺癌吗？会传染吗？应该怎么治疗？平时该怎么预防呢？接下来我将逐一为您解答这些问题：

1.什么是肺磨玻璃样病变？

肺磨玻璃样病变/磨玻璃影，又称GGO（GGNs），是一个影像学的名词，指肺内局灶性结节样密度增高影【1】，而不是一个具体的疾病。通俗地说，它就是肺内一块像“棉花糖”一样的组织。它的本质可能是出血、发炎的组织、甚至是肺癌等；其中的“花纹”则是走形于其中的支气管和血管束。有的磨玻璃中还存在不透明的实性成分，在CT中表现为“棉花糖”中发白的部分。我们以是否含有实性成分为标准，将磨玻璃样病变分为单纯磨玻璃样病变（不含实性成分，如图1-C箭头所指）和混合磨玻璃样病变（含实性成分，如图1-D箭头所指）。

图1

2．为什么要重视肺磨玻璃样病变？

现在我们在临床工作中发现越来越多的肺癌，其中大约有一半是不吸烟的腺癌患者，特别是不吸烟的女性腺癌患者。这些人群，由于自己不抽烟，认为自己没有肺癌的高危因素，容易忽视自己患肺癌的风险。她们的CT多表现为肺的磨玻璃样病变，任由发展下去，就会变成威胁生命的肺癌。

图2

上图是一个真实的案例，是一个64岁男性患者的肺磨玻璃样病变的演变过程。图2-A，最初发现的，CT显示了右肺上叶的4.3毫米肺磨玻璃样病变，病变非常小，几乎看不到。图2-B，随访了一段时间以后，CT显示病变的直径扩大为8.3毫米。图2-C，继续随访发现，病变的直径扩大为12.5毫米，还能看到里面的小白点（也就是所谓的实性成分，其实就是腺癌组织）。图2-D，最后一次随访病变的直径已经为18.0毫米，白色实性的部分也增大了。患者随后进行了手术，术后病理证实为腺癌。【2】我们看到，在这个随访时间里面，这个磨玻璃样病变逐渐变大、变实，这其实反映了肺腺癌发展的不同阶段在CT上的不同的表现。关于这部分内容具体可以参考我的另一篇文章：专家访谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？其中的“不同阶段的肺腺癌在CT上有不同的表现”的这个部分有详细阐述。

3.肺磨玻璃样病变就一定是癌吗？

大家可能要问了：张医生，对于所有的磨玻璃样病变，是不是都是肺癌，都要“一刀切”来处理呢？事实上，除了肺癌，还有其它很多的原因会导致肺磨玻璃样病变，接下来的这张图（图3）列举了一些常见的导致肺磨玻璃样病变的原因：

图3

这些良性的肺磨玻璃样病变可以通过了解患者的病史，检验结果和CT的表现给予鉴别诊断。接下来我们看一些这方面的具体事例：

图4                                                     图5

图4是一个53岁的男性病人的CT，从CT上我们能看到增厚的小叶间隔颜色较深，而磨玻璃样病变颜色较浅，整体像磨玻璃样病变表面覆盖着线条阴影。这种征象有个名字叫“碎石征”（如图5）【3】。这个患者不是肺癌，而是患有肺泡蛋白沉积症。还有些碎石征病人常有粉尘、硅尘接触史，这些物质吸入后无法排出，沉积在肺部，也可以形成这种“碎石征”。

图6

该患者的肺部CT（图6）中心有一个很明显的太阳似的光晕，这种“中心实，周围虚”的晕影就叫做“晕征”。它来自一个患白血病的八岁男孩，经过化疗后，他的免疫功能下降，肺部感染了侵袭性曲霉菌，在片子上就表现为这种晕状的磨玻璃样病变【4】。还有很多晕状磨玻璃样病变是由于出血形成的，常见于车祸等导致的肺挫伤。

图7

图7所示患者的肺部CT中的“晕”外圈实，中心虚。实际上是中央为GGO、周围被致密实性成分包裹，如同一片被礁石包绕的水域。这些实性成分常为外周炎症、出血、肉芽肿等。对于这种征象，如果病人免疫功能受损，那么首先应当考虑感染，尤其是真菌；如果患者有恶性肿瘤史，那么就有可能是治疗后转移了。

图8

上图（图8）是一个72岁的女病人的CT图片，双肺可看见多发的磨玻璃样病变。她有20年的吸烟史，逐渐产生了慢性的呼吸困难，最终诊断结果是双肺的间质性肺炎。

图9

图9两张图显示的是一个54岁的男性病人的CT片子，他虽然也有磨玻璃影，但并不是肺癌，他最后诊断为隐源性机化性肺炎。从图A可以看出，他的肺部有多个（多发）磨玻璃样病变。图B是消炎后复查CT片子，显示大部分的磨玻璃样病变都消失了【6】。

图10

图10是一个25岁的男性的CT，他自我感觉没有任何不适，但CT上有明显的网格状的磨玻璃样病变。检查的结果是结节病，一种良性的肺部疾病【4】。

以上是一些良性的肺磨玻璃样病变。这些病变有大有小，但都足够透明、淡薄，几乎没有白色的实性成分，也没有特定的形状。想要解决它们，只要找到导致病变的“元凶”，把原始的肺部疾病消灭了，磨玻璃样病变也就随之消失了。

4.  什么样的肺磨玻璃样病变可能是癌？

那么，什么样的磨玻璃样病变是癌呢？这与病变的大小、生长速度、形态等、特别是实性成分有关。实性成分的出现和扩大都表明患肺癌的可能性更大；肺癌引起的肿物或者结节在影像学上有一些特殊表现，例如：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、支气管充气征、血管集束征等等。关于这些特殊征象的详细内容可以具体参考我的另一篇文章：专家访谈：诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？

大家了解了肺癌在CT上的特异表现，下面我们看一个很典型的例子。

图11

图11这是一个54岁的女性腺癌患者的CT，体检发现右上肺的混合磨玻璃样病变，为什么要把这个病例拿出来，是因为这一张图片就体现了上面提到的好多恶性肿瘤征象：肿物有分叶的情况（分叶征），胸膜有点牵拉（胸膜牵拉征），能看到有血管进入肿瘤（血管集束症），结节周围有毛刺（毛刺征），还伴有支气管充气征。肿物里面还有有很多白点（实性成分）。其实瘤子已经直径有大约2厘米，立即进行了手术的切除，病理类型是浸润性腺癌，其中20%是乳头型，肺癌乳头型这种病理类型是恶性程度比较高的类型。

图12

图12所示的这个图样就不像刚才那么典型了。这是一个62岁的女患者，抽烟50年，一天一包。体检的时候发现了一个左上肺纯的磨玻璃病变，圆形的，边缘很光滑，没有毛刺。我们在术前先给她的病灶定了位，然后用微创胸腔镜的方法把病变切除了。瘤子大小7毫米，术后病理报的是原位腺癌（AIS），非黏液型，发现得早，没有淋巴结转移，手术效果非常好也不用放化疗，术后定期观察就可以了。上面的例子告诉我们，抽烟的人也可能得腺癌，并且CT表现为磨玻璃样病变，另外发现越早的病变，术后的效果相对越好。

看到这里读者们或许有点犯迷糊了，上面第二个例子的磨玻璃样病变和第一个例子比较起来，长得一点都不像，怎么它又是肺癌了？其实在胸部的CT征象有“同影异病、同病异影”的特点，磨玻璃样病变是肺癌的早期的阶段，如果等到病变的CT出现了肺癌特异的分叶形状、胸膜牵拉等等表现，疾病可能已经发展到了更加严重的阶段了。因此，通过肺结节的分布、边缘、形态等来分辨结节的良恶性只是一个方面，想早点发现肺癌，还得靠评估肺磨玻璃样病变的大小、大小的变化、实性成分的变化等线索。

有研究发现，孤立性肺结节（也就是单发、球形、边界清楚的结节）越大，恶性可能越高；结节越小，它的恶性可能越低。关于结节的大小和肿瘤恶性程度的关系，还可以参考我的另一篇文章《诊断结节最常用、最有价值的方法是什么？》中的“孤立性肺结节的直径大小对良恶性诊断有重要的参考价值”这个部分的内容。

下面来看几个磨玻璃样病变大小变化的例子：

图13

上图是一名61岁的男患者。图13-a，低剂量CT显示右肺上叶有一个6毫米的纯磨玻璃样病变（箭头所示）。图13-b是2年后再做CT，发现结节的尺寸增加到10毫米。图13-c，又过了2年，结节的密度没有变化，但尺寸增加到14毫米。术后病理证实是肺腺癌。

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参考文献

[1]李镭,刘丹,朱盈盈,等.肺磨玻璃结节临床研究进展.中国肺癌杂志,2016,19(2):102-107.

[2]Michael G.Hewitt,et al.The relative frequencies of causes of widespread ground-glass opacity:A retrospective cohort.EJoR.2014;83:1970-1976.

[3]Wallace T.Miller,et al.Isolated Diffuse Ground-Glass Opacity in Thoracic CT:Causes and Clinical Presentations.ARRS.2005;184:613-622.

[4]Jannette Collins,et al.Ground-Glass Opacity at CT:the ABCs.ARRS.1997 Aug;169:355-367

[5]丁香园

[6]Ho Yun Lee,et al.Ground-glass Opacity Nodules Histopathology,Imaging,Evaluation,and Clinical Implications.Thorac Imaging.2011 may;26(2):106-118.

本文系张雷医生原创作品，乔阳、刘诗琦、吴涓涓、贾越（按姓氏笔画排列）协助编纂，授权微医网（www.guahao.com）发布，未经授权请勿转载。