胃息肉的管理

胃息肉为胃黏膜表面上方突出的腔内病变，由胃上皮细胞产生，包括胃底腺息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉。由于上皮细胞引起的其他病变可能会类似胃息肉，包括神经内分泌肿瘤和异位胰腺等，组织学诊断的非常重要。虽然胃息肉很少会引起一般的症状(< 10%)，但对上皮性息肉的定性是非常重要的，因为有些胃息肉具有恶性潜能，是胃癌的癌前病变。某些胃息肉与遗传综合征(如家族性腺瘤性息肉病和Peutz-Jeghers综合征)的关系密切。

在一般人群中，胃息肉的确切发病率和患病率是未知的，因为这些病变通常是不引起症状的，只是在胃镜检查中偶然发现。在接受胃镜检查的患者中，胃息肉患病率约在0.5-23%之间，而在一般人群中患病率约为0.8-2.4%。绝大多数胃息肉是胃底腺息肉(40-77%)，其次是增生性息肉(14-40%)和胃腺瘤(3-25%)，尽管这些比率根据当地幽门螺杆菌情况和非贲门型胃癌的好发人群不同有所不同。

胃息肉是由胃的上皮内层产生的，为扁平/宽基或有蒂的病灶。因为这些息肉在内镜下没有可靠的特征来区分，诊断和鉴别的主要依据依赖于组织学特点。考虑到某些胃息肉的恶性潜能和可能与其他因素有关，准确的区分息肉类型至关重要。

诊断和管理

仅有10%的胃息肉确诊病例出现临床症状。如果出现症状，常发生于更大的息肉，包括隐匿或明显的消化道出血、贫血、梗阻或腹部不适。除了临床病史外，还应获得完整的用药史和家族史，并对其他消化道以及消化道外的表现进行评估。值得注意的是，胃息肉类型不能通过内窥镜的外观进行可靠的鉴别。指南建议对组织学确认进行内镜检查，并排除异型增生/瘤变。对于较小的病灶<0.5cm，通过标准的钳状活检足以为病理诊断提供充足的标本。然而，对于较大的病灶(>1cm)，由于标准钳活检增加了漏诊局灶异型增生和癌的风险,因此，一般建议完整切除。此外，还应对息肉周围的黏膜的随机活检，以评估是否同时存在癌前病变：包括萎缩性胃炎和肠上皮化生。是否存在幽门螺杆菌的感染也应确定，某些类型的胃息肉可能在根除幽门螺杆菌后消失。

下面讨论了不同胃息肉的具体特性，并给出了一个总结。

胃底腺息肉

胃底腺息肉是最常见的胃息肉类型，胃底腺息肉在西方国家比较普遍。常规胃镜检查病人中发病率约为0.8-23%，在中年妇女中可能更常见。胃底腺息肉可能是单个或多个，通常位于胃体和胃底。胃底腺息肉可能是散发性的或综合征型的，前者与质子泵抑制剂(PPI)的使用有关。后者多见于家族性腺瘤性息肉病中，家族性腺瘤息肉病合并胃息肉的比例约30%-100%，大多数(95%以上)为胃底腺息肉，其余少数为腺瘤性胃息肉。

内镜下胃底腺息肉的表面看起来像正常的胃黏膜，表面光滑，通常是宽基，多小于5毫米。

虽然绝大多数内窥镜医师能在胃镜检查中可以正确地识别出它们，确诊仍需要病理，同时需排除是否存在局灶异型增生及和癌。在散发性胃底腺息肉中，异型增生非常罕见，其恶变风险低于1%。Levy等人最近的一项研究发现，超过35000个胃底腺息肉的中仅有0.3%出现低级别上皮内瘤变，而高级别上皮内瘤变则更罕见。异型增生通常见于1 cm以上的息肉，散发性胃底腺息肉不会恶变；而家族性腺瘤息肉病中估计有25-62%存在异型增生，而且通常是低级别上皮内瘤变。一旦胃底腺息肉存在异型增生，应尽快评估是否存在潜在的息肉病综合征，如家族性腺瘤息肉病。然而即使在家族性腺瘤息肉病患者中，胃底腺息肉也很少进展到癌症。

增生性息肉与长期使用PPI 有关

长期使用PPI中胃底腺息肉的患病率增加。在一项针对600例患者的研究中，长期使用PPIs(>5年)后胃底腺息肉发生率增加了4倍。一项包含超过87,000人的大型综合分析发现，在那些口服的PPIs超过12个月人群被诊断为胃底腺息肉的比例明显增加。服药的持续时间与息肉发生密切相关，因为这项研究发现，在不到12个月的时间内，胃底腺息肉发生率并没有增加。尽管在动物模型中得到了证实如PPI诱导的高胃肠充血和肠嗜铬细胞增生，但人类研究尚缺乏真正的因果联系的数据。因此，PPI相关的散发性胃底腺息肉在停用PPI后是否消失还不清楚。

管理

对息肉及息肉周围的黏膜进行活检是非常有必要的。>1cm息肉、合并异型增生或癌症应完全切除，建议术后1年后复查胃镜。存在高级别上皮瘤变，建议6个月后复查胃镜；对于合并异型增生一般建议1年后复查。在一项研究中，在38.2个月的中位随访中，35%的合并异型增生的胃底腺息肉存在残留或复发，而另一项研究报告显示，在14.8个月的中位随访中，有15%的合并异型增生的胃底腺息肉复发。胃底腺息肉综合征如家族性腺瘤息肉病，则建议进一步行结肠镜检查。如果胃底腺息肉在组织学上证实了，又没有发现异型增生或癌，也不属于胃底腺息肉综合征则不需要进一步随访。如果存在PPI诱导的散发性胃底腺息肉，又没有PPI使用的强指征，则应考虑停用PPI。

增生性息肉

是第二常见的类型，占胃息肉的14%-40%。在幽门螺杆菌感染率高的地区，增生性息肉占胃息肉的75%。男女发病率相似，大多数为中老年人，而且大多数情况下是偶然发现。增生性息肉很少有症状，但较大的息肉可因表面溃疡导致隐匿消化道出血，较少引起消化道大出血。大而有蒂的胃窦息肉可因脱垂至幽门而出现间歇性的胃出口梗阻。增生性息肉是胃泡细胞炎性增生的结果。因具有较低的恶性程度，除非为息肉综合征，通常不需要随访。 增生性息肉往往比其他胃息肉大，约30%的息肉>1cm，可以是宽基的也可是有蒂的。它们通常小于2厘米，主要分布在胃窦周围。单发的多位于胃窦，多发的则发生在整个胃。多发的息肉（>20个）应考虑存在相关的慢性胃炎或罕见的息肉综合征。有两种亚型，在幽门螺杆菌感染、萎缩性胃炎或自身免疫性胃炎的环境中，一种亚型息肉与慢性炎症密切相关，内镜下，它们主要见于胃的窦部；另一种亚型发生于贲门附近，与慢性反流疾病患者的胃食管交界附近。

内镜下观察增生性息肉，形态表现为腐烂的草莓状、局部隆起型病变，表面有时伴有糜烂和白苔。

与幽门螺旋杆菌感染相关

增生性息肉通常与幽门螺杆菌感染有关，即现症感染或既往感染。事实上，在活跃的幽门螺杆菌感染的情况下，除菌后增生性息肉在绝大多数病例中都有消退。在Nam等人的一项大型队列研究中，幽门螺杆菌感染与增生性息肉的诊断风险增加了2倍，除菌后增生性息肉的清除率增加了11.7倍。在其他的小型研究中也有类似的发现。值得注意的是，30%的病例中幽门螺杆菌感染只存在于息肉周围的粘膜，而不是息肉本身，这强调了对息肉周围粘膜进行适当的活检的重要性。

增生性息肉旁粘膜多数不正常

与其他胃息肉一样，建议对息肉周围黏膜进行活检，以评估其是存在癌前病变和活动性的H. pylori感染。散发性增生性息肉周围粘膜很少是正常的；息肉周围粘膜更常见为慢性幽门螺杆菌相关胃炎、慢性萎缩性胃炎、反应性或化学性胃炎，如临近溃疡或糜烂或邻近胃造瘘等。慢性萎缩性胃炎是胃腺癌的癌前病变，可在慢性萎缩性胃炎的背景下出现增生性息肉，因此必须对萎缩性胃炎的程度进行彻底的评估。文献报道少部分增生性息肉存在恶性转化的风险, 5-37%发生局灶的肠上皮化生,2-20%发生局灶的异型增生,2-6%存在隐匿的腺癌。大于1厘米的息肉和有蒂的息肉具有较高的恶性转化风险。当肿瘤发生时，增生性息肉的恶性转化可能发生在癌旁。息肉周围黏膜也可能有恶性转化的危险，甚至可能比增生性息肉本身更危险。一项研究估计，息肉周围黏膜恶变的可能性为7.1%，而息肉本身则为2.1%。

管理

所有引起临床症状的息肉、大于1厘米大小的息肉或后来有异型增生或癌变的息肉都应完全切除。活检钳进行内镜下活检是最常见的取样方法。然而，这不适合在大于1厘米大小的增生性息肉伴异型增生或癌症，因为恶性范围常较局限，只占息肉表面的30%以下。大于1厘米的病灶内镜下切除安全可行的，而其他较小的病变则可以用内镜活检钳取样。应同时对息肉旁黏膜活检，以排除幽门螺杆菌感染、自体免疫或其他萎缩性胃炎、胃肠化生和异型增生。在完全切除增生性息肉后一般不需要复查内镜，如合并异型增生和/或癌，或者在息肉周围的黏膜中发现了癌前病变，则需要定期复查胃镜。对于发现有异型增生的增生性息肉，应在12个月内重复内镜检查；即使没有异型增生，较大的增生性息肉(>1cm)的也建议复查。如果息肉周围黏膜的活检未显异常，则应根据背景胃粘膜的病理及相关风险来考虑是否需要进一步的内镜监测。如果存在活动性幽门螺旋杆菌感染，建议进行根除 。最近的研究报告显示，在增生性息肉患者中，同步结直肠腺瘤的发生率高达3倍，这凸显了在这一人群中结直肠癌筛查和监测的重要性，尤其是那些有多发胃增生性息肉的患者，因为这可能表明可能存在增生性息肉病综合征。

腺瘤性息肉

世界卫生组织将胃腺瘤定义为在周围黏膜中没有潜在病理改变的界限明确的良性肿瘤病变。腺瘤息肉是胃癌的前期病变，与萎缩性胃炎和肠上皮化生密切相关。据估计，它们占胃息肉的3-25%，但在东方似乎比西方人群更常见。它们最常表现为单发的病变，在胃窦中更常见，尽管它们可能发生在胃的任何地方。

内镜下观察，腺瘤性息肉边缘多褪色调或白色调，形态多为扁平状，多为平坦隆起型病变，隆起表面多较光滑，呈结节状或颗粒样表现。

腺瘤息肉是胃癌的前期病变

胃腺瘤息肉很少有症状，但如果它们确实引起症状，通常是有较大的息肉(>1cm)，并可能表现为隐匿性消化道出血，明显的消化道出血少见，最罕见的是间歇性梗阻。内镜下，胃腺瘤息肉表现为隆起性病灶，可能是扁平或宽基。它们大小不一，但很少超过2厘米。与结肠腺瘤相似的是，胃腺瘤息肉根据其主要组织学特征分为管状、绒毛和管状腺瘤。从定义上看，胃腺瘤息肉是肿瘤细胞，由异型增生的上皮细胞组成，也可能含有异型增生的杯状细胞、顶叶细胞和潘氏细胞。值得注意的是，与增生性息肉相比，胃腺瘤息肉与幽门螺旋杆菌没有显著的联系。腺瘤的恶性转化率尚不清楚，文献报道约有8-59%的人可能与同时性胃癌有关。在一项研究中，胃腺瘤在随访4年后约11%出现了异型增生和原位癌。较大的息肉、合并绒毛组织学或异型增生存在较高变风险。据报道大于2 cm息肉且有绒毛组织则有较高的癌变风险(28-40%)。

管理

考虑到其潜在的恶性风险，不论大小，胃腺瘤性息肉都应完整切除。重要的是，约4-30%胃腺瘤的初始组织学诊断为非侵袭性的病例，在完全切除后发现实际为浸润性癌。EMR和ESD都是公认的胃腺瘤的可接受的技术，尤其是ESD可减少术后复发。与其他胃息肉一样，整个胃都应该仔细评估，而息肉旁的非黏膜应进行活检除外是否存在癌前病变。约2.6%的胃腺瘤息肉在完全切除后可复发或伴发异时或同时性胃癌的风险，因此建议定期内镜复查。对于完全切除后发现存在高级别瘤变或粘膜内癌的胃腺瘤息肉，建议6个月的后复查胃镜。对于完全切除并无高级别瘤变/粘膜内癌的息肉，在12个月的时间内重复胃镜，每年进行两年一次的监测是适当的。在较年轻的患者中，多个胃底腺息肉中存在胃窦单发的胃腺瘤息肉，应该考虑家族性腺瘤息肉病并进行适当的管理。

结论

综上所述，尽管大多数胃息肉，尽管胃息肉是在胃镜检查中偶然发现的，但准确识别和随后的管理是关键，尤其是针对一些具有恶性潜能、甚至可能是一种息肉综合征（如家族性腺瘤息肉病）。

参考文献：

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