窦椎神经链接着颈腰痛

目前认为颈腰椎的盘源性疼痛，主要由于神经根受机械性压迫及其无菌性炎症及椎管内富含感觉纤维的组织如硬脊膜、后纵韧带、椎间盘受刺激所致。可出现下腰痛、腹股沟区的疼痛。这些组织受窦椎神经(sinuovertebral nerve，SVN)所支配。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

何谓窦椎神经？

1850年由德国解剖学家Luschka发现并命名窦椎神经，近年来业界认为SVN与颈肩腰痛病有着密切的相关性。窦椎神经，也叫脊膜支或返神经，是由脊神经发出的一支分支，起于背神经节之上，通过椎间孔之后又重返椎管，它在脊神经分出前支和后支之前分出，与主干反向走行。它有交感神经的分支加入，经椎间孔进入椎管。在每一个椎间孔内，窦椎神经都不是只有一支，它们是一系列返入椎管内分布的小神经支。其中，有一支的来源和行程都比较恒定，在肉眼下就可以被解剖出来，还有3～6支不恒定的小支，则称之为副窦椎神经SVN(A)。主窦神经，由脊神经根和交感神经根组成，主要支配硬膜前间隙及周围组织，另有3—6支较细的副窦椎神经主要支配硬膜外间隙及其周围组织，包括椎间盘纤维软骨环、关节突、黄韧带、侧隐窝等，通常与血管伴行，分布在椎管内壁的组织，它是直径5mm以下的无髓或薄髓纤维，是椎管内存在无菌性炎症、化学性或机械性损害时引起颈肩腰痛的传导系统。窦椎神经在相邻节段间有广泛吻合，因而刺激可能会跨节段跨侧别传入中枢，引起腰腿痛。

窦椎神经怎么在椎管内行走？

人椎管壁和椎管内所有的软组织中都有SVN分布；SVN游离神经末梢的密度以后纵韧带、硬脊膜前部和神经根袖内最高，椎体骨膜和硬脊膜侧部次之，硬脊膜后部和黄韧带则分布最稀少。椎间盘表面有丰富的神经网，在纤维环后面浅层有与纤维环胶原纤维排列一致的游离神经末梢，但在纤维环深层和髓核内则未见任何神经组织；一侧椎间盘纤维环后壁受到双侧和邻近节段窦椎神经的重迭支配。通过神经根鞘袖及硬膜外腔给予镇痛剂，将是根性痛治疗一个非常有效的方法。但是伤害性刺激必然是跨脊椎阶段和跨脊椎两侧而传人中枢，SVN受累所出现的疼痛范围广泛，使临床定位诊断非常困难。

椎间盘与窦椎神经的关系

在颈部的脊神经和脊神经根位于颈椎间孔的下半、颈椎间盘的后下方，SVN主干直接与椎间盘纤维环的后面相邻；而在胸腰部的脊神经和脊神经根位于椎间孔的上半，SVN主干紧靠椎弓根的下方向前、上、内侧行走，其前方直接毗邻是椎体后面的骨膜，而不是椎间盘纤维环的后面。因此，在颈部的椎间盘向后外方向突出时，可直接刺激SVN的主干，而在胸腰部椎间盘突出虽刺激不到主干，但可刺激到它的分支和末梢，以及分布在纤维环后面的神经支，同样可引起疼痛。所以，从形态上看，颈、腰椎间盘突出症引起的颈肩腰腿痛，与窦椎神经密切相关。

腰背痛与窦椎神经的关系

无论刺激腰背痛哪一节段的椎间盘都可引起腹股沟区血浆外渗，腰椎盘源性疼痛可能是通过L2脊神经根经交感神经传入纤维所传导。下腰部及臀部皮肤由臀上神经支配，为L1、L2、L3后支的皮神经，而L5、S1的后支在此区无皮支分布，在下腰椎间盘突出致L5或S1神经受累，不能用L5、S1的放射痛来解释，可考虑为L1、L2的牵涉痛。有些下腰椎间盘突出患者的主要表现为腹股沟痛，也考虑是牵涉痛4。牵涉痛发病机制是内脏传入纤维(经交感和副交感纤维)和躯体传入纤维经突触到达共同的后角细胞。盘源性下腰痛经SVN非节段性内脏交感传入纤维传递，主要经过L2脊神经根，到L2相应的皮区。盘源性腰背痛从其神经传导通路来看，为内脏性疼痛。而且SVN受累引起的下腰痛，范围弥散，定位困难。 脊神经阻滞是一种诊断方法，也可用于盘源性下腰痛的治疗。

临床特点

1.久坐不能是常见的主诉，当采取端坐位和前倾位时疼痛加剧，特别是前倾坐位时，常常不到半小时就会因为疼痛加重而由坐位变换体位。

2.疼痛部位：一般局限于下腰部中线区，常放射到臀部和双下肢。腰3-4间盘常放射到小腿前部，但不向下肢后面放射；腰4-5多局限于大腿前面，可伴有或者不伴有大腿后面或小腿疼痛；腰5骶1常位于大小腿后面。臀部、髋部、腹股沟区或者下肢的疼痛可来自椎间盘后部纤维环病变，不累及神经根；

3.疼痛的时间：为持续性，静息痛，但多在体力活动后加重，但卧位休息时常不能立即缓解；

4.疼痛的性质：缺乏特异性，为自发行胀痛。臀部和下肢表现为沉重感或者抽筋，下肢的反应性疼痛不同于腰椎间盘突出的放射痛，查体时多无神经根损害的阳性特征。

5.体检：棘突部位有深压痛，棘突旁压痛不明显。

窦椎神经与交感神经症状？

腰背痛病人常伴有交感神经症状，阻滞L2或L3交感神经节可缓解下腰痛及其伴随症状。交感神经切除会提高痛阈，使交感神经切除鼠的敏感性降低。大量感觉纤维经L2～L3交感神经及SVN支配腰硬脊膜，交感神经切除后这类神经纤维的数量减少，提示交感神经在下腰痛的发病机理中起着重要作用。这与L2 DRG及交感干阻滞减轻由L3～4、L4～5椎间盘引起的下腰痛一致。利用射频毁损支配上颈段SVN治疗颈源性头痛，也取得了较好的疗效。

注射治疗：

1.俯卧位。2.超声或C臂X线机引导。以横突根部上缘为目标点， 常规消毒皮肤后，注射针先抽2%盐酸利多卡因2ml，打皮丘后垂直刺入目标点，遇到骨质即为横突基底部，稍退针，再稍头端倾斜进针到达原来深度遇不到骨质或有自骨面滑下的感觉，则证明针尖恰好在横突上缘，再稍退针，压低针尾斜向内侧进针，遇到骨质即为上关节突外缘，稍提插穿刺针，并将针尖刺向上关节突与横突交点处，病人有刺痛或电击感时，说明针已经到达腰神经后支出骨纤维孔处，回抽无血后注入药物l。