【肌腱/韧带损伤】前交叉韧带损伤及之后的治疗该如何选择？...

膝关节损伤有时候我们没有骨骼的损伤，但是膝关节却有剧烈的疼痛，伴随关节不稳，这只是软组织损伤在家养养就好了吗？在这种损伤中，我们必须要考虑交叉韧带损伤的可能。俗话说“伤筋动骨一百天”，韧带的损伤一点不比骨折简单，甚至更麻烦。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

什么是前交叉韧带？

前交叉韧带由纵行排列的胶原纤维束组成，并在较大的功能束内形成紧密的簇状排列。前交叉韧带被关节内滑膜包绕，因此其为滑膜外结构。前交叉韧带的胫骨止点位于胫骨平台，在胫骨嵴前方的前外侧的凹陷处，并位于外侧半月板前角止点的内侧。胫骨附着点较股骨附着点面积大而且牢固。前交叉籾带长为31〜35mm,横截面积为 31.3mm2 。

前交叉韧带的主要血供来自膝中动脉，该动脉穿过后关节囊，进入股骨附着点附近的髁间窝内。 其他血供来自供应髌下脂肪垫的膝下内侧动脉及膝下外侧动脉。当前交叉韧带损伤时，血供对损伤韧 带的修复发挥着更重要的作用。前交叉韧带的骨性附着区几乎不对其提供血供。

前交叉韧带的主要作用是主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。当膝关节处于屈膝90°及无旋转的中立位时，前抽屉试验约85%的抵抗由前交叉韧带承担。选择性切断前交叉韧带的研究显示：在屈膝状态下，前内束是紧张的，提供主要的对胫骨前移的抵抗作用。而在伸膝状态下，后外束的大部分是紧张的，提供对抗膝关节过伸的主要作用。当屈膝30°-40°时，前交叉韧带的张力最小。当膝关节完全伸直时，前交叉韧带也有一定的限制胫骨旋转及膝关节内外翻的作用。

什么情况下容易发生前交叉韧带损伤？

前交叉韧带（ACL）断裂多为膝关节强力过伸或强力外展损伤的结果。在非负重下强力过伸可发生单纯ACL损伤。膝关节过屈也可以发生ACL损伤。ACL在体部损伤比在股骨髁部附着点和在胫骨附着点要高，胫骨附着点部损伤有时表现为撕脱骨折。

前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。

非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。

前交叉韧带损伤有哪些表现？

新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。

新鲜前十字韧带断裂主要表现为：

（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，患者常常感到“啪”的一声，感到膝关节疼痛明显，一般在摔倒在地时不能立即站起，也不能恢复到伤前的活动的水平，甚至伴有行走困难，膝关节在伤后几个小时内出现肿胀，关节穿刺显示膝关节内有积血，甚至感觉伸直和过屈活动受限；

（2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查（患者平卧，屈膝15°～20°，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端，一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动，则应视为阳性，有利于判断ACL的前内束或后外束损伤）松弛、无抵抗；

（3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。

陈旧性前十字韧带断裂主要表现为：

（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；

（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；

（3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；

（4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。

（5）KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上；

（6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。

前交叉韧带损伤需要和哪些疾病鉴别？

1.后十字韧带断裂：

往往也有明确的外伤史及伤后膝关节不稳的症状，但后十字韧带断裂主要表现为膝关节后向不稳。

（1）交通事故多见后十字韧带断裂，运动损伤中多见前十字韧带断裂；

（2）后十字韧带损伤导致轻度不稳的患者可以没有症状，严重不稳的患者表现为关节疼痛，下楼时打软腿，有错动感；

（3）查体：后抽屉试验阳性，胫骨结节塌陷；

（4）膝关节核磁检查提示：后十字韧带连续性中断。

2.复发性髌骨脱位：

多数有膝关节外旋外翻扭伤史，与前十字韧带断裂类似，急性期关节肿胀、疼痛，运动时有患膝不稳感。

（1）新鲜损伤患者表现为髌股内侧支持带肿胀、疼痛；

（2）陈旧损伤患者表现为运动中反复髌股关节不稳、脱膝感；严重的可以有髌前疼痛或膝关节交锁。

（3）查体：髌股内侧支持带松弛，推髌恐惧试验阳性；

（4）膝关节影像学检查提示：髌骨内缘和股骨外髁外缘镜像骨软骨损伤，或者存在膝关节游离体。

前交叉韧带损伤该如何治疗？

保守治疗：

保守治疗仅仅适用于对体育运动的要求很少的、单纯前交叉韧带损伤的老年患者，或者身体情况无法耐受手术，或者患者已经适应了膝关节前交叉韧带缺损的状态而不愿进行手术。保守治疗的目的是恢复大部分的日常活动，如上下楼、走路、轻微体育活动，而无法满足变速跑、变向跑、足球、篮球等剧烈运动的要求。

以往的保守治疗包括休息、冰敷、支具制动等，新的保守治疗则更加重视功能康复。

康复的过程包括两步：

第一步的目的是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。通常使用冰敷来减轻疼痛和肿胀，关节活动度和髌骨活动可以即刻开始，同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。一旦患者恢复正常步态即可开始第二步。

第二步是强调腘绳肌和股四头肌力量的训练，进行开链和闭链的练习，从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。

保守治疗应佩戴功能性支具（前交叉韧带支具），它可以为前交叉韧带损伤的患者提供辅助的稳定，避免膝关节出现异常的错动或扭伤，并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二：一是提高本体感觉，二是避免再损伤。

手术治疗：

目前，前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。手术中需要移植物来替代断裂的前交叉韧带，目前可供选择的移植物包括三大类：

首选的移植物是使用自体的腘绳肌腱或中1/3骨-髌腱-骨移植物，

第二类是异体肌腱，

第三类是人工韧带，均可以作为移植物替代断裂的前交叉韧带。

一般的，对于运动要求较高的年轻患者，自体肌腱是我们推荐的首选，而对于运动需求较低，年龄偏大的患者，可以考虑使用异体肌腱。

对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗，重建断裂的前交叉韧带，同时修复撕裂的半月板和关节软骨，恢复运动功能，避免出现过早的关节退变和骨性关节炎。

手术后需要佩戴伸直位的膝关节支具，需要扶双拐，患肢不能负重。术后第2～3天就可以开始进行直腿抬高等功能锻炼，同时开始练习膝关节被动屈伸活动，我们推荐使用膝关节被动活动练习器（CPM），术后4周在0°～90°范围内活动，6～8周基本恢复至正常。

手术后6周内需要佩戴支具进行保护，患肢不能负重，6周后进行复查，决定开始部分负重的时间。一般我们要求患者在术后8周患肢开始在支具保护下可以部分负重。

当恢复到能够正常行走后（术后2-3月）可以开始使用固定自行车进行肌肉力量和关节活动度的恢复训练，并且开始逐步进行下肢肌肉力量恢复锻炼。

手术后3-4个月可以开始进行跑步和跳跃的锻炼，术后半年可以恢复简单的体育运动，术后一年基本可以恢复正常的体育活动。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！

致谢：感谢《坎贝尔骨科手术学 运动医学与关节镜》、《实用骨科运动医学》、百度百科及张辉医生、王轩医生等人的分享！

附注：图文部分来自网络，如涉及版权问题，请及时私信联系，图片版权归原作者所有。