应用CEA技术治疗颈动脉支架内再狭窄

        颈动脉硬化狭窄是缺血性卒中的重要原因之一（约占20%）。颈动脉内膜切除术（CEA）与颈动脉支架成形术（CAS）均是治疗颈动脉狭窄安全有效的外科手段。但无论CEA还是CAS，均有一定的再狭窄发生率（文献报道发生率在2%-30%）。如何治疗颈动脉再狭窄目前仍存有争议。近日，我科收治了一名颈动脉支架术后、支架内再狭窄的患者，特将其治疗过程简述如下。

        患者，78岁老年男性。2018年因心绞痛于当地医院接受了冠脉支架植入术。2019年8月为了复查冠脉支架于当地医院再次住院，住院期间检查发现右侧颈动脉重度狭窄，遂于当地医院接受了右侧颈动脉支架植入术。2020年6月复查发现右侧颈动脉支架存在支架内再狭窄，于当地接受再次介入治疗（球囊扩张）。但好景不长，2020年年底患者出现了反复头晕症状，复查超声提示右侧颈动脉支架再次再狭窄了。这一次，患者选择了来我院就诊，我科收治入院。

患者入院后，完善了一系列评估与检查，发现病情并不简单。

超声：右侧分叉处至颈内起始部见网状强回声，内透声差，见细束血流信号，流速明显升高；

内径 0.33cm; PSV: 271cm/s; EDV: 110cm/s

左侧分叉处至颈内动脉起始部见连续混合回声斑块，颈内动脉见低速不连续细束血流信号；

内径 0.26cm; PSV:   18cm/s; EDV:     2cm/s

左侧颈动脉也有问题？

于是我们为患者安排了一次脑血管造影，结果如下：

右侧颈动脉支架内重度再狭窄

左侧颈内动脉闭塞（远端颈内动脉可见极少量的造影剂充盈，假性闭塞？）

右侧椎动脉起始段闭塞

左侧椎动脉是仅存的相对正常的血管

        CEA或CAS术后再狭窄并不罕见，但多数患者表现为良性病程，并无卒中发作；故以往我们对再狭窄保持一种克制的态度，选择观察与保守治疗为主。但对于该患者，经与患者及家属沟通后，我们最终决定采取CEA技术来处理患者的支架内再狭窄问题。主要原因如下：

① 患者对侧颈内动脉、右侧椎动脉起始段闭塞，代偿能力欠佳，积极治疗颈动脉狭窄的获益高；

② 尽管高龄，但患者冠脉疾病已经得到确切的治疗，手术治疗的风险低；

③ 患者想要取出支架的主观意愿非常强烈

如双方所愿，CEA手术非常顺利，我们成功为患者取出了再狭窄的支架。术中情况如下：

        考虑到患者羸弱的颅内代偿能力，我们采用了转流技术来保证术中的颅内血供，并使用脑氧监测来监测患者术中脑组织氧供情况；为了预防CEA术后的再狭窄，我们使用了颈动脉补片来重建颈动脉。这些技术也是保证手术顺利和安全开展的坚实后盾。术后患者恢复顺利，术后第5天即顺利出院。

        CAS术后支架内再狭窄并不罕见。以往研究提示CAS术后支架内再狭窄与多项因素相关，如患者年轻、合并糖尿病、吸烟、钙化斑块等这些患者及病变方面的因素，又如支架类型、残余狭窄率、支架未覆盖颈总动脉这些手术相关的因素。

        在早期，CAS技术主要应用于CEA手术高危的患者，开展数量有限，CAS术后再狭窄患者也较少见。因为这部分患者不能耐受CEA手术，所以早期对于CAS术后再狭窄的外科治疗手段也限于介入治疗技术（如球囊扩张、切割球囊扩张以及再次的颈动脉支架术）。随着器械的进步、技术的改良，CAS也被应用于越来越多的患者，再狭窄屡见不鲜，随之更多的技术如CEA，也逐步被应用于CAS术后再狭窄的治疗当中。2017年JVS杂志发表了一项基于VQI数据库13年数据的回顾性研究，共纳入645名颈动脉支架内再狭窄接受再干预的患者，其中134名患者接受了CEA，511名患者接受了再次颈动脉支架植入。研究结果提示对于CAS术后再狭窄患者，无论是选择再次CAS还是CEA手术，在围手术期以及随访1年，预后方面（术后无卒中生存率）无显著差异。也提示运用CEA技术治疗CAS支架内再狭窄是安全可行的治疗策略。

        最后，需要强调的是，并非所有的再狭窄均需要接受外科治疗。目前针对CAS术后支架内再狭窄并无可以借鉴的诊疗指南，仍以主诊医生的经验判断为主。CEA或再次CAS，都是适宜的外科技术；而外科医生则更需要对治疗的获益和风险进行充分权衡，更合理地选择和运用技术。