肩关节疼痛系列一：肩关节疼痛，还要想到非肩部疾病导致的疼痛

 以前，肩关节疼痛的患者到门诊就诊，常被诊断为“肩周炎”，然后医生会开一些消炎止痛药或外用膏药，有的还会嘱咐患者多活动，并辅助理疗、按摩等治疗手段，经过这一系列治疗，有的病人症状确实有好转，但是仍不少患者，症状不但不见减轻反而疼痛在逐渐加重，甚至出现肩关节活动受限，夜间无法入睡，这是为什么呢？原来在过去，由于对肩关节疾病认识不足，再加上没有确切的诊断及治疗手段，就把肩关节疼痛疾病统归为“肩周炎”的范畴。

 现在随着对肩关节周围的精细解剖、功能及运动解剖的深入认识，检查手段的提高（如核磁共振、超声影像），结合专科查体，越来越多的肩关节疾病被诊断出来。比如肱二头肌长头腱炎、肩袖损伤、三角肌下滑囊炎、肱二肌肌腱撕裂、肩峰下撞击综合症、冈上肌损伤、冻结肩、各种盂唇损伤、肩关节不稳等。而诊断明确后，采取相对应的治疗，肩关节疼痛问题基本都能够迎刃而解。

      “医生，我肩膀疼是咋回事？”

      肩关节疼痛的原因很多，可以说从内科、外科到疼痛科，有各种各样的因素都有可能导致肩关节疼痛，比如心肌梗死有可能诱发肩膀的疼痛，胆囊疾病有可能诱发肩背部的疼痛，“疼痛所在，可能并非问题所在”，作为疼痛科医生，首先我们要识别并排除内脏病变等非肩部问题导致的肩关节疼痛，防止误诊和漏诊。

     心肌梗死诱发的左肩部疼痛

      之所以将心梗诱发的肩痛写在最前面，是因为忽视这个问题可能导致非常严重的后果，很多朋友可能都知道发生心脏缺血、甚至心梗时，会有严重的胸痛，有的会伴有呼吸困难，大汗淋漓以及濒死感，但是可能有一些朋友会忽略的是心肌梗死可能症状左肩疼痛，胃痛、牙齿痛和肩岬骨区域疼痛。

肺上沟瘤与肩关节疼痛

       肺上沟瘤综合征是肿瘤从肺尖直接侵犯臂丛神经局部生长的结果。肿瘤常会侵犯T1和T2脊神经以及C8脊神经，造成典型的临床症状，包括严重的肩臂疼痛，部分患者还会出现霍纳综合征。该病常会被误诊、漏诊，在确诊前患者常被当做原发性肩部病变或颈神经根病变来诊治。

胆囊疾患与右肩关节痛

       由于胆囊与膈肌和膈神经极为接近（见下图），神经系统因受到刺激而被激活，随后传递信号到颈3-5水平的神经起源区域，而颈3-5脊神经皮支支配的正是以肩部为中心区域。这一牵涉痛模式导致如果患者存在胆囊疾患，如胆囊炎症或胆石症，右肩疼痛有可能性增加，因为胆囊病变使膈肌受到刺激，产生疼痛信号，被传递到颈椎，通过感觉输入而后被传递到周围神经及相关皮节区。这种情况也被称作为内脏-躯体功能障碍，因为内脏病变是疼痛潜在诱因。

肝胆疾患与右肩关节痛

       患有肝、胆疾患时，支配肝、胆系统的交感神经纤维通过内脏神经和腹腔神经丛相连，起源于胸椎，可能引起肩岬骨间疼痛，也可能引起肋间疼痛，内脏神经与膈神经突触相连，从而引发右肩区域疼痛。

脾脏疾患与左肩关节疼痛

      脾脏位于身体的左侧，与右侧的胆囊和肝脏处于相似水平，脾脏损伤或破裂也可以引发疼痛，但是在左肩，原因与前述的胆囊疾患牵涉痛原理类似，只不过疼痛出现在左肩区域。

胰腺疾患与左肩关节疼痛

       胰腺疾病，特别是胰腺癌（非胰腺炎），可能是非特异性的，在临床表现和症状方面相当模糊。经临床证实，腰痛可能是患者仅有的症状。作为一名疼痛科医生，我自认如果一名患者走进诊室主诉腰痛，大多数情况下我不会怀疑胰腺癌，而优先考虑骨骼、肌肉、椎间盘源性因素，但如果出现下列一些表现和症状，我们应该引起怀疑：

      上腹部疼痛，向背部放射；

     不明原因的体重下降和食欲下降；

     大便颜色浅

     小便颜色深

     便秘

     恶心和呕吐

     腰痛

     左肩痛

     黄疸

    胰腺有病变的患者倾向于通过身体向前弯曲并将膝贴近胸部来缓解症状，并且饮酒、进食，甚至步行或双腿伸直平躺（仰卧位）有时会加重症状。

糖尿病与肩关节疼痛

       糖尿病的并发症常见的有神经病变、 视网膜病变、肾病和神经性关节病 ，对软组织和大关节影响的认识尚有不足 。最新研究显示，糖尿病是导致肩周炎的重要原因之一，这可能与糖尿病能引起微血管病变和内分泌紊乱等一系列改变有关，上述变化可导致肌肉、肌腱、筋膜、关节囊等软组织病变，从而加重肩关节纤维化反应，多种细胞因子升高导致肩关节滑膜和盂肱关节囊韧带复合体出现炎症和纤维化。血糖高会加重肩关节的炎症反应，同时高血糖易损伤小血管壁，影响血液供应，导致局部肿胀，导致肩关节疼痛，诱发肩周炎。

      糖尿病伴发的肩周炎的特点是对称性，即通常是双侧肩关节周围的软组织同时累及，且易反复发作。

      若确诊因糖尿病导致的肩周炎，只有在控制血糖的基础上进行治疗才能取得较好的效果。