《如何选择膝关节置换手术的时机》

王 友 ，  岳 冰

上海市关节外科临床医学中心 膝关节专业组组长

上海交通大学医学院附属仁济医院骨关节外科

       膝关节由大腿骨（股骨）远端和小腿骨（胫骨）近端组成，前方是膝盖骨（髌骨）。正常膝关节各组成部分的骨表面覆盖着一层光滑、柔韧的透明软骨，使关节可以自如地活动。当膝关节发生骨性关节炎、类风湿关节炎等疾病时，关节软骨退变、剥脱，使软骨下方的骨与骨直接接触，导致严重疼痛。此外，关节还会出现畸形、骨赘形成、僵硬、日常行走及上下楼梯困难，甚至坐着或躺着时都能感到关节疼痛。如果通过服用止痛药物、减少活动量、使用拐杖等都不能有效缓解疼痛时，可考虑做人工关节置换术。

       人工膝关节置换术通过切除磨损的软骨面，包之以一层金属表面，可有效解除疼痛，矫正畸形，帮助患者恢复日常活动，是目前治疗晚期关节炎的最有效的手段，也是20世纪骨科领域最重要的技术突破之一。近年来，随着假体材料和手术技术的突飞猛进，关节置换术后效果也显著提高，目前在国内外已得到普遍开展，美国每年约有58万例膝关节置换术。

       既然人工膝关节置换术如此有效，那是不是越早进行手术，效果也越好呢？对于大多数疾病来说，越早采用有效的治疗方法，治疗效果通常也越好。但与之不同，人工膝关节有一定的使用寿命，通常在术后15-20年左右可出现磨损、松动等问题，就像汽车轮胎行驶到一定公里数后出现了磨损，需要进行更换。此时，就要进行人工膝关节翻修手术，但翻修手术的难度较大，且术后效果也逊于第一次手术，一般仅用于少数手术失败病人。对于年轻患者，由于关节活动量较大也较剧烈，关节磨损也更快；且年轻患者的预期寿命超过假体使用寿命，这样就使翻修手术在所难免。因此，在过去很长一段时间内，大多数医生信奉“一次手术，终生得益”原则，认为进行关节置换的适当年龄应在55岁以上。结果使一些年龄55岁以下的膝关节退变病人均因“太年轻”而被拒绝实施人工膝关节置换术。

       然而，近年来，随着人工关节材料和手术技术的不断进步，人工关节的使用寿命和术后疗效都得到了显著提高。一些因类风湿性关节炎膝关节严重毁损而行人工全膝置换术的年轻病人也获得了良好的长期疗效。在过去，缓解疼痛是膝关节置换的主要目的，但在现代生活中，患者们特别是年轻患者更加关注关节置换术后的功能，术后关节功能不但要满足日常生活需要，还要能够从事体育、休闲等活动，认为“Quality of life is more important than quantity of life.”（生命的质量比生命的长短更重要）。因此，只要年轻患者对术后疗效的预期合理，能够理解关节活动剧烈可加速关节磨损，并学会在体育、休闲活动中正确使用人工关节，那么，年轻患者为提高生活质量、享受丰富多彩的人生而选择人工关节置换术是应该得到鼓励的。

       强调“手术年龄不能太小”和“生命质量更为重要”两派之间有时也存在激烈争议。以下是网络上一名患者家属的求助，以及不同医生、患者或家属的回应，对您考虑手术时机或许有一些借鉴。

       n 求助者（杨女士）：我丈夫今年46岁，膝关节生病以来疼痛难忍，几乎已尝试了所有的治疗方法，中药、理疗、止痛药、软骨营养药、打关节针等等，但疼痛使他每走一步都艰难无比。给我们看病的是一位知名的关节外科医生，他说只有做人工关节置换手术才可以彻底解决问题，但一定要等我丈夫到50岁以上才能手术。我们问是否还有其它方法，医生说可以做截骨矫正手术，也就是把骨头截断、摆直、钢板固定起来，这样可以将人工关节手术的时间推迟10年，但这个手术比关节置换术难度大得多。我丈夫一听吓懵了，不敢做这个手术。但这也意味着今后几年内，他仍不得不忍着剧痛，一瘸一拐地走路。看着他如此痛苦，我心里很难受，大家有什么建议吗？

       n 一位医生的回答：46岁做膝关节置换手术太年轻了。原因是这个年龄的人活动量大，假体容易磨损，使用寿命缩短，未来不得不做人工关节翻修手术。但翻修手术难度大，效果不如第一次手术，也容易产生并发症。我个人建议还是采用消炎止痛药物、关节内注射透明质酸钠等方法缓解症状。您所提到的截骨矫形术也并不是对所有的关节炎都有效。所以，您丈夫得在关节疼痛和人工关节手术可能产生的并发症之间进行权衡。如果选择了人工关节置换术，那就没有回头路了。我的意见是您丈夫太年轻，不太适合做人工关节置换手术。

       n 一位患者的回答：我想从患者的角度谈一谈。我今年44岁，刚做完人工膝关节置换手术5周。我认为什么时候进行手术取决于医生。有的医生告诉我一定要等到50岁以后，但我不甘心。当时我每天下班后只能蜷缩在沙发上或床上，看着我的两个孩子蹦蹦跳跳地玩耍，而不能陪他们，我失去了太多的生活乐趣。我试过关节内注射、消炎止痛药、理疗等等，没有一个真正有效，但也为我争取来2年时间，现在终于做了关节置换手术。医生告诉我人工关节的使用寿命取决于你如何使用它，一般情况下能使用15到20年。我建议你找其他医生看看。

       n 另一位患者的回答：我认为生活的质量比寿命的长短更重要。如果你丈夫如此痛苦，日常活动都受到限制，我建议他做人工关节置换术。我27岁时因为膝关节病及继发骨关节炎做了人工膝关节置换术。当时，我的生活质量受到了极大影响，也是犹豫了很久才下定决心手术。很多专家给我讲了大量的手术风险，劝我不要手术。但很高兴我遇到了一位医生，他赞同“生活的质量比生命的长短更有意义”，支持我的决定，并给我做手术。我不要求我的生活一下子能够变成和同龄人一样精彩，但我非常高兴我的关节疼痛明显减轻了。我正在考虑什么时候做另一个腿的膝关节手术。

       n 第三位患者的回答：我今年43岁，3个月前换的人工膝关节，我现在又可以享受生活了！我认为如果关节疼痛到每天唯一的生活就是吃止痛药片，那么还是去做手术吧！我现在可以骑自行车，上街购物。我从没后悔过做这个手术。

       由此可见，年轻病人膝关节炎一旦到了晚期，人工全膝置换仍是目前最有效的治疗手段之一。其它替代治疗如口服消炎止痛药、关节内注射透明质酸钠、理疗、甚至截骨矫形常常只是“杯水车薪”，难于真正达到改善病人生活质量的目的。一些长期保守治疗的患者甚至出现严重下肢肌肉费用性萎缩。然而年青病人较高的日常生活需求和较长的关节使用时间对手术技术和人工关节材料也提出了更高要求。

       为此，总体上讲，人工膝关节置换手术时机的选择应该从病人膝关节损伤的程度、日常生活需求、对人工关节使用的正确认识、以及手术医生对人工关节理论与手术技术掌握程度等综合因素考虑。我们认为，年龄不是手术与否的绝对决定因素。符合以下条件的病人均有人工全膝置换手术的指征。

       1）年龄大于55岁，膝关节疼痛，保守治疗无效，伴明显关节间隙狭窄。

       2）年龄小于55岁，双侧膝关节疼痛，保守治疗无效，伴明显关节间隙狭窄。

       3）年龄小于55岁，膝关节类风湿性关节炎，保守治疗无效，伴明显关节间隙狭窄。

       4）年龄小于55岁，创伤性关节炎，保守治疗无效，伴明显关节间隙狭窄。

       年轻病人在施行人工全膝关节置换前，应充分了解如何在日常生活和运动中避免高强度膝关节活动，防止人工关节过度磨损、破坏。同时尽可能选择较好的耐磨损的人工关节假体和有经验的手术医生。并在手术后定期到医院随访，从而使自己在一个相当长的时期内（20-30年）获得良好的膝关节功能改善。

       王友主任专家门诊时间：每周三上午，仁济西院；每周五上午仁济东院。地址：上海市山东中路145号（仁济西院），上海浦建路160号（仁济东院）。