小儿乳糖不耐受防治

小儿乳糖不耐受防治

首都儿科研究所附属儿童医院  张宝元

一、关于乳糖不耐受症的一些基本知识

1、什么是乳糖不耐受症

乳糖不耐受症是由于乳糖酶缺乏，导致摄入的乳品或乳制品中的部分乳糖不能在小肠消化和吸收而直接进入大肠，产生大量酸和气体，从而出现的一系列腹胀，腹泻等症状。当人体内乳糖酶缺乏时，我们都知道，乳糖是一种双糖，人的肠道是不能直接吸收双糖的。当食物中的乳糖进入人体，其在小肠内由乳糖酶分解成半乳糖和葡萄糖，从而被正常吸收；而当人体内缺乏足够的乳糖酶时，乳品或乳制品中的乳糖就不能在小肠进行消化吸收转而直接进入大肠，在大肠菌丛的作用下发酵、水解，而引起腹胀，肠鸣，腹泻，胀气等一系列症状。这个现象我们统称为“乳糖不耐受”。0~1岁是婴幼儿乳糖不耐受的高发期。因为这样发生机制，解决乳糖不耐受要么减少乳糖摄入，要么增加体内乳糖酶。

2、乳糖对小儿生长发育很重要吗？

乳糖是主要存在于哺乳动物乳汁中的一种双糖，母乳中乳糖含量为 7. 2 g /100 ml，牛乳 中乳糖含量为 4. 7 g /100 ml。由于酸奶中乳酸菌、双歧杆菌等活菌能产生乳糖酶（β-半乳糖苷酶），牛奶中 25% ~ 50% 的乳糖在发酵过程中被乳酸菌分解，使酸奶的乳糖含量降低，容易被乳糖不耐受者消化吸收。 乳制品是哺乳期婴儿主要的能量来源，乳糖的摄入量很高， 是小儿能量来源的重要部分。乳糖为新生儿提供约 20% 的能量。在生长发育过程中，乳糖不仅在能量供给方面起重要作用，亦参与大脑的发育进程。乳糖亦可作为合成半乳糖苷的原料，组成脑苷脂成分，与婴儿出生后脑的迅速生长密切相关。

3、乳糖酶的生理作用

那么婴儿为什么容易出现乳糖不耐受呢？这是由乳糖酶的特点决定的，乳糖酶位于小肠粘膜绒毛最顶端，在小肠黏膜双糖酶中成熟最晚，含量最低，最易受损，恢复也最慢。乳糖酶又称 β-半乳糖苷酶，小肠含量较高，在空肠或近段回肠达高峰，末段回肠乳糖酶水平较低。乳糖主要在空肠及回肠吸收，在小肠上皮细胞刷状缘所分泌的乳糖酶作用下水解为葡萄糖和半乳糖，通过细胞的主动转运而吸收。

如果乳糖吸收的任何一个环节出现障碍，都将会导致肠腔内乳糖浓度异常升高，导致乳糖消化不良。这些异常增高的乳糖进入大肠后，肠道内菌群可将乳糖分解为乳酸、短链脂肪酸等酸性物质，同时释放氢气和甲烷，引起腹胀，刺激肠道蠕动造成含气性腹泻。

二、乳糖不耐受的原因

当小肠中乳糖的量超过了乳糖酶的消化能力时 就可以出现乳糖不耐受。主要原因包括以下几种。

1、先天性乳糖酶缺乏:

出生时乳糖酶活性低下或缺乏，多为常染色体隐性遗传，此种原因较少见。新生儿期即可发病，患儿多在吃奶后发病，常不能适应母乳喂养，摄食后出现明显的呕吐、水样腹泻，粪便酸性增加，伴有腹胀、肠鸣音亢进等症状，停止母乳喂养后，上述症状很快消失，若不改用免乳糖配方奶，患儿有生命危险。

2、原发性乳糖酶缺乏:

此种类型是乳糖不耐受的最常见原因，也称作成人型低乳糖酶症。此型患儿出生时大多数乳糖表达正常，随年龄增长，乳糖酶活性逐渐下降，哺乳动物包括人类成年时小肠上皮乳糖酶活性约降至出生时的5% ~ 10%。此型可在新生儿期发病 ，乳糖酶在所有双糖酶中成熟最晚，含量最低，新生儿特别是早产儿 肠黏膜发育不成熟，乳糖酶活性偏低，对乳糖的消化 吸收能力较差，因此新生儿尤其是早产儿可以发生原发性乳糖酶缺乏。

原发性乳糖酶缺乏约占世界人口的 70% ，是乳糖不耐受及乳糖吸收不良的最常见原因。不同人种发病率差异极大:亚洲人中最高，接近100% ; 犹太人、南非人、黑色人种发病率次之，为 50%~80%;白种人发生率最低，在2%~15%之间。但并非所有原发性乳糖酶缺乏都会出现临床症状，因成年人饮食不以富含乳糖的食物为主，平日乳糖摄入量少不至引起临床症状。

3、继发性乳糖酶缺乏:

在新生儿、婴幼儿比较常见，是由于感染性腹泻、营养不良、肠黏膜慢性炎症、全身感染 、缺氧 、胃肠手、分泌乳糖酶的上皮细胞减少和丢失，以及乳糖酶分泌减少造成。轮状病毒是引起婴幼儿急性腹泻的主要病原。轮状病毒感染时常损伤肠黏膜绒毛上皮细胞，使小肠双糖酶尤其是乳糖酶活性降低，引起继发性乳糖不耐受，出现渗透性腹泻。疾病恢复时随着肠黏膜上皮细胞损伤的恢复，乳糖酶活性也可得到改善。

三、乳糖不耐受症的临床类型

1、生理性腹泻型

国内将生后不久出现腹泻、 大便次数增多但不伴呕吐、 食欲好、 体质量增加不受影响、 到添加辅食后大便自然恢复正常称为生理性腹泻。 其发病机制尚未阐明， 研究发现有不少符合生理性腹泻标准的婴儿粪便乳糖阳性， 采 用去乳糖饮食后， 腹泻在 2 ~ 3 d天内迅速控制。

2、 肠炎后腹泻型

表现大多以急性感染性腹泻起病， 但肠道感染控制 (热退、 大便中脓细胞、 红细胞消失或细菌培养转阴)后， 腹泻仍持续。以往误认为这是对抗生素耐药所致，但更换抗生素后，腹泻仍不见好转。近年来开展粪还原糖检测后，发现其中约有1/3 ~ 1/2粪糖阳性， 凡粪糖阳性者改用去乳糖饮食后，腹泻很快停止。

3、迁延性、 慢性腹泻型

此型患儿体质较弱，常伴有佝偻病、营养不良，受凉或饮食不当后出现腹泻， 常规粪便检查未找到致泻病原。 粪糖检测阳性者给用去乳糖饮食后，腹泻逐步减轻，但不像生理性腹泻和肠炎后腹泻二型见效迅速。

4、肠道外感染继发乳糖不耐受

以消化道外症状起病如肺炎、败血症、 脑膜炎等。 病初大便正常，在病程中出现腹泻，粪便常规阴性，粪糖阳性。 部分患儿在原发病好转后腹泻亦逐步减轻，若用去乳糖饮食，或补充乳糖酶则腹泻控制较快。

四、乳糖不耐受症的常见症状

婴儿期乳糖不耐受症的主要症状为腹泻，典型的粪便为黄色稀便， 带泡沫及酸臭味，粪便常规、培养均阴性。

四大常见症状：酸、气、泻、痛。酸：主要指大便酸臭、蛋花样；口气酸臭；吐奶酸臭；吐奶里有奶瓣。气：指肠胀气。泡沫便、屁多屁臭、腹胀、打嗝、嗳气。泻：腹泻，乳糖不耐受最常见的症状，占婴儿腹泻的46%~70%。痛：指肠绞痛，约40%的肠绞痛是因乳糖酶缺乏引起的。

如果宝宝身体无其他疾病；喂奶后发作；腹泻腹胀、无法安抚的哭闹。出现上述某些症状时，对0-6个月的宝宝，基本就能判定为乳糖不耐受了。为什么呢？因为我们知道，这个阶段的宝宝，唯一的食物来源，也就是影响因子，就只有乳品了。因乳品引起的消化道不适，基本就是乳糖不耐受了。

五、如何诊断乳糖不耐受症

仅凭临床表现难以确诊， 确诊乳糖不耐受症必须有乳糖吸收不良的指标：

1、乳糖-呼气氢试验

正常情况下人体不产生氢气， 但是在乳糖酶缺乏时，未分解的乳糖在结肠被细菌 分解可产生氢气，吸收入血后通过呼吸排出，测定呼 出氢气的水平可以间接反映乳糖的消化吸收状况。 口服乳糖 1 ~ 2 g/kg， 测空腹及之后呼气中的氢含量。 口服乳糖后呼气中氢的峰值比基础氢量升高 20×10-6 以上者可诊断为乳糖吸收不良。 本方法操作简便、无创伤、无痛苦，特异性及灵敏性均较高， 由于小婴儿哭闹、过度换气、禁食不充分、肠道细菌分解乳糖能力弱等特点，易出现假阴性结果。因此临床上很少应用，但在国外有做氢呼气试验的研究报告。

2. 大便还原糖及pH值测定:

肠道未分解的乳 糖随粪便排出，大便因含有酸性代谢产物呈酸性，通过大便还原糖测定可判断乳糖分解情况。常用于大便还原糖测定的方法有醋酸铅加氢氧化铵法和改良班氏试剂法，还原糖( + + ) 为阳性。

大便pH测定用广泛试纸测定。乳糖不耐受时，未被小肠吸收的乳糖进入结肠后被细菌酵解产生大量酸性代谢产物，故粪便常呈酸性， pH ≤ 5.5（提示乳糖酶缺乏）， 可作为乳糖不耐受的参考指标。当PH>7.0时，一般为细菌感染等。优点为无创、简单、便宜，婴幼儿接受度好，可用于婴幼儿。缺点是需要新鲜便标本，标本留取困难，受肠道细菌等环境因素影响较大，且判读结果时可能因标本颜色出现误差。

3. 乳糖耐量试验:

先测空腹血糖，然后服用一定量乳糖(成人50 g，儿童1 ~1.5 g/kg)作为负荷量，半小时后测定葡萄糖浓度，如果血糖上升低于20 mg/dl，并出现临床症状提示有乳糖吸收不良。本法可受到胃排空、肠蠕动、营养状况和葡萄糖代谢情况的影响，但因其假阴性、 假阳性率较高， 且需多次采血检查，近年来已较少应用。

4. 尿半乳糖测定:

    原理：乳糖在小肠中经乳糖酶分解产生的半乳糖大部分被肝脏转化为葡萄糖，极少部分可由红细胞代谢或随尿排出，尿中半乳糖经半乳糖氧化酶作用生成半乳糖己二醛糖和过氧化氢。当乳糖酶活性降低时，患者尿中半乳糖水平明显降低。

此方法只能间接说明体内是否分泌了乳糖酶，再转而说明是否存在乳糖不耐受，无法测定乳糖酶的含量或活性水平，且尿中半乳糖的含量受多种因素的影响，从而通过尿半乳糖检测来诊断乳糖不耐受，不具有参考意义！

5、双糖酶检测：

本法是直接测定乳糖酶的方法，须做小肠黏膜活检，为创伤性检查，操作时有一定难度，双糖酶测定方法又比较繁琐，要求条件比较高，故必须酌情掌握指征，不推荐作常规检查。不适合用于婴幼儿。

6、去乳糖饮食试验

如果没有条件作上述任何一项乳糖吸收不良测定方法时， 可观察限制乳糖后的反应进行治疗性诊断。 用去乳糖饮食后腹泻停止， 加用乳糖后症状复现， 重复2次，结果一致也可诊断为乳糖不耐受症。

7、基因检测：多用于遗传学研究，未在临床广泛推广。

六. 乳糖不耐受的治疗

1、婴幼儿乳糖不耐受的诊断性治疗

• 疑似症状：结合病史，如婴幼儿有酸、气、腹泻或肠绞痛的症状时，怀疑为乳糖不耐受。

• 乳糖酶治疗：喂养时在奶液中补充乳糖酶滴剂或去乳糖饮食后，上述症状缓解或消失。

• 验证：停用乳糖酶滴剂或饮食中添加乳糖后症状恢复。

• 诊断：即可初步诊断为乳糖不耐受，继续使用乳糖酶滴剂进行治疗即可。

2、 饮食治疗:

饮食回避既是乳糖不耐受的诊断手段，也是乳糖不耐受的主要治疗方法。

（1）去/低乳糖奶粉：可以根据临床症状轻重选择去乳糖配方或低乳糖配方奶粉，去乳糖配方奶粉常用麦芽糊精或玉米粉替代乳糖，保留原有的营养成分，但应用疗程一般不宜超过两周，因其热量偏低。

原发性乳糖不耐受患儿的临床症状与进食乳糖的量密切相关，对重症乳糖不耐受应首选去乳糖配方，症状多在 1 ~ 2 天后缓解。之后选低乳糖配方，可以少量多次的摄入乳制品以增强肠道对乳糖的耐受性，对乳糖耐受性增强后再逐渐恢复成母乳或普通配方奶。

（2）酸奶: 用双岐杆菌或乳酸杆菌做成的酸奶， 奶中的乳糖约有50%可被细菌酵解。

（3）奶酪: 经细菌发酵而成的半固体。除其中部分乳糖可被细菌发酵外， 因其系半固体，在胃内排空及肠内转运的时间均较慢， 因而可减轻乳糖不耐受的症状。

（4）豆浆: 不含乳糖， 蛋白质含量较高， 价格低廉， 但含豆腥味，部分患儿不愿饮服。

（5）米、面制品: 不含乳糖并容易消化， 但若单独应用， 易产生蛋白质营养不良。

据文献报道， 乳糖酶缺乏人群，多数能耐受 6.5 ~ 12.5g乳糖， 相当于125 ~ 250 ml 牛奶。 乳糖不耐受症状不太严重患儿可将奶制品少量分次应用。

3、补充乳糖酶

乳糖不耐受是因乳糖酶缺乏引起，最佳选择是补充乳糖酶。少量的乳糖摄入可以诱导乳糖酶的分泌，增强肠道对乳糖的耐受性。

美国儿科学会（AAP）指出：回避乳糖会影响骨矿物质的吸收和沉淀，不建议婴儿和儿童回避含有乳糖类的食物（母乳和奶制品），可以补充乳糖酶或者喂养经过乳糖酶处理的奶液来应对乳糖不耐受。当回避乳糖时则需要额外补充钙剂。

临床推荐方案指出，因乳糖不耐受是因乳糖酶缺乏引起的，因此最佳的选择是补充乳糖酶；而又因婴儿出现的乳糖酶缺乏多属于阶段性的，因此，在补充乳糖酶的同时，还需要保证少量的乳糖摄入，来诱导婴幼儿自身乳糖酶的分泌，增强肠道对乳糖的耐受性，从而从根本上纠正阶段性乳糖酶缺乏。

4、辅助药物治疗

（1）补充益生菌制剂： 双岐杆菌、乳酸杆菌能酵解、 利用乳糖，而且这些细菌在酵解乳糖时只产酸，不产气，因而不会产生腹胀、肠鸣等不良反应。 建议使用人体肠道正常菌群的益生菌，如双歧杆菌、乳酸菌、酪酸梭菌等菌种。

（2）补充钙及维生素 D制剂：乳糖能促进钙吸收，采用无乳糖饮食时， 钙的吸收量明显减少，因而必须补充钙及维生素 D。

 （3）中药 健脾止泻中药，可获良效。

5、对症治疗：及时纠正水、 电解质及酸碱失衡。

6、病因治疗

如系继发性乳糖不耐受症必须去除病因， 如有细菌性肠炎应用抗生素；如有佝偻病或营养不良应给予支持疗法。

先天性乳糖酶缺乏应终身禁食乳糖。

继发性乳糖不耐受症，乳糖酶活力恢复所需的时间，个体差异很大，急性乳糖不耐受症多数在 1-4 周内恢复， 迁延性和慢性腹泻，多数有肠黏膜损害，乳糖酶修复较慢，通常需数周至数月。

（完）