接受过腹腔镜胆囊切除术的肝胆外科医生眼中的胆囊结石

肝胆外科医生也是胆囊结石患者眼中的胆囊结石

          湖州市中心医院  王大禹

 

  近年来随着生活水平提高和饮食结构改变，以前较为常见的胆管结石慢慢减少，而胆囊结石却变得十分常见，其发病率之高已经成为肝胆外科之最。那么胆囊结石怎么引起的，会有那些症状，又该如何预防或者诊治？我就结合自己的临床经验（作为医生）和治疗体会（作为病人）给大家科普一下。

一胆囊的生理功能

人们常说“肝胆相照”，胆囊附着于肝脏的下方，是一个形状像鸭梨一样的器官。在我们不进食时，肝脏分泌出的胆汁就会储存并浓缩在胆囊内，当我们进食后需要消化时，胆汁再由胆囊排出，帮助脂肪的消化和吸收。另外，胆囊也会分泌黏液，保护胆道黏膜不受浓缩胆汁的侵蚀和溶解。所以，胆囊并不产生胆汁，它只是储存胆汁的“仓库”，另外民间那种失去了胆囊就“没胆”而变得胆小的说法也没有科学依据，胆囊与胆量没有关系。

 

二为什么会得胆囊结石？

其实到目前为止，很详尽的原因还在探索中，我们只是大概知道胆囊结石与多种因素有关：肥胖、妊娠、糖尿病、高血脂、胃肠手术、长期高脂肪饮食和不规律进食（尤其是不吃早餐）等。性别方面，女性比男性更易得胆结石，（记得20多年前上大学讲到这一课的时候老师说3F是易患因素 Female、Fat、 Forty）但是现在看起来男性病人也越来越多，而且发病年龄也越来越小，我见过最小的胆囊结石患者是13岁的小女孩。

为什么女性易得胆结石？

1. 雌性激素水平高、多次妊娠女性发病率高

女性怀孕后，胆结石发病率会升高，且怀孕次数越多，发病率越高。女性怀孕后，身体中雌孕激素水平改变，会影响肝内葡萄糖醛酸胆红素的形成，使非结合胆红素增高；雌激素又影响胆囊排空，引起胆汁郁滞，极易形成结石。

长期口服避孕药者，患胆结石的概率也会比正常人高2倍，这可能与性激素的作用有关。

2. 不吃早餐易得胆囊结石

越来越多女性得胆结石，与生活方式的改变有关。（这一点上男女平等，我个人也大概是因此得上胆囊结石的）

现在，为了减肥不吃早餐、不愿喝水，工作繁忙饮食不规律的女性朋友比较普遍。通常来说，一日三餐后，胆囊都会定时排出胆汁。如果不吃早餐，胆囊在早上就不用排出胆汁。经常如此，会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，加大结石形成的可能。更何况在南方像浙江地区晚餐通常在6点前就吃了，再不吃早餐，这样胆汁会在胆囊里面停留到次日中餐，大概17小时，这个时间实在太长了。能大概持续个几个月一年的时间石头就可能已经茁壮成长了。

3.贪嘴零食，也会为胆结石的产生推波助澜

爱吃高脂、高糖食物的直接后果就是发胖，而肥胖是胆结石形成的重要因素。平时摄入较多的脂肪和胆固醇，易形成胆固醇结石。甜食过多又会促进胰岛素分泌，加速胆固醇的沉积。研究表明，体重超过正常标准15%以上的人，胆结石发病率比正常人高5倍，特别是40岁以上的肥胖女性，更是易发人群。

4.  那么纯素食是不是可以避免胆囊结石的发生？

并不是。 很多女性为了保持身材，往往拒绝一切肉食和动物油脂，一些素食者不吃肉、蛋，导致卵磷脂摄入不足，且素食中过多的纤维素会妨碍胆汁酸的吸收，使胆汁的胆盐浓度下降，也容易得胆结石。长期吃素除了会造成胆结石之外，还会引起营养不良、身体免疫力下降，因此合理、平衡的膳食结构是必须的。

所以，我们要注意合理饮食，尽量按时、规律进餐，不能不吃早饭和节食减肥。又要避免大鱼大肉，以免增加结石风险。

三 胆囊结石胆囊炎会有什么表现、对人有什么危害

得了胆结石后，有一些患者不会出现任何症状，而有一些人会出现以下表现。如胆绞痛，即进食后出现剑突下及右上腹痛，疼痛程度不一，常牵扯到右侧肩背部，急性发作时还是非常疼痛的，让人辗转难卧，寝食难安（别问我是怎么知道的！）。很多人常误以为是胃痛。仅凭症状临床医生也无法分辨是胆囊痛还是胃痛抑或是胰腺炎痛。还可能出现黄疸，表现为皮肤及眼球发黄，出现此类症状很可能是出现了胆总管内结石，从而导致梗阻性黄疸。还可表现为恶心呕吐等。当出现这些症状时，应及时就医，通过腹部B超检查可初步确诊。超声检查没有疼痛又便捷，是确诊的首选。

一般来说，一些静息性的结石可能终身都没有症状，这种情况一般无需特殊处理。但其中：1.石头较大尤其是超过2-3cm则刺激胆囊恶变的可能性会增大很多，还是建议早做处理。2.石头较小甚至是泥沙样的，容易进入胆总管形成胆总管结石或者诱发胰腺炎，也建议早做处理。3.胆囊已经萎缩功能消失，囊内基本都是结石，瓷化胆囊等，容易恶变，建议早做处理。4.合并含有手术指征的胆囊息肉或腺肌症的胆囊结石患者。5.身体条件相对较差但目前仍能耐受手术者、计划受孕者手术指征适当放宽。

如果结石长期存在于胆囊，刺激胆囊粘膜，除了会招致细菌感染，还会造成胆囊萎缩、穿孔、坏死，甚至诱发癌变，波及胆囊周围其他脏器。而且，结石病期越长，胆囊癌的发生率就越高。所以当出现了结石症状甚至反复发作，我们建议早治疗。单纯的胆囊结石处理起来较为简单，但如果不及时治疗，诱发感染，或者结石随胆汁跑到胆管中造成胆总管结石，处理起来就相对复杂了，若是堵塞胰管，诱发胰腺炎就更加严重了。所以要早处理，别让小结石惹出大乱子。

四 胆囊结石如何治疗

需要注意的是，胆结石与肾结石不同，不能通过体外碎石来治疗，因为这会增加结石流入胆道或胰腺的风险，进而造成更严重的疾病。另外，药物溶解排石效果也不够让人满意。

   目前主流的治疗方法是腹腔镜胆囊切除术，技术上已经非常成熟，是向腹腔内注入二氧化碳后通过几个小孔完成手术操作。至于打几个孔，打在什么位置依据医生习惯、病人条件、手术器械、病人要求等而定。

虽说腹腔镜胆囊切除术已经开展的相当普及，但是胆道系统因其复杂变异多而使该术式存在一定的风险，甚至被业界成为“外科医生的坟墓”，同样都是一种手术，简单者和复杂者之间差距甚大。其较为严重的与手术本身术后并发症总体上有1.出血，2.胆漏，3.胆道损伤狭窄。不乏个别患者出现这些严重并发症后需要行胆总管切开T管引流、胆肠吻合。有时术后发现只能再次手术，特别严重者可能需要肝脏部分切除甚至肝移植，我身边，甚至说几乎每家医院都或多或少存在这样的问题。

作为一个从医二十多年的肝胆科医生来看，怎样才算是腹腔镜胆囊切除术开的好？我个人给出的标准是这样的：1.要保证患者的安全，避免出现严重的手术操作相关并发症。比如你所有的患者不论难度多大都没有出现严重并发症而再次手术或者治疗。2.不能拒绝一些难度大的病人，比如疼痛超过5天的黏连严重的，手术难度会增大很多。不少医生就不愿意做这样的手术而选择让患者做胆囊穿刺置管，带管1-3个月后再次手术，这样做对医生当然安全，可是对患者却无疑增大了很多痛苦，还有些患者带管时间长了会引发疼痛。3.尽可能低的中转开腹的概率（我近些年数千例手术中转率为0%）。如果做到这三点，不论打三个或者四个洞，我都认为这是一个技术过硬的医生。而不是老百姓平时说的哪个医生的洞少，时间短就是好。

还有些患者胆囊管较粗，在麻醉或者熟睡的时候全身放松，小的胆囊结石可能通过胆囊管掉入胆总管，术中可能无法发现，术后发现胆总管结石。医生有时候也很难预防和避免，不过发生概率还是非常低的。

术后当天术区还是会有疼痛感的，而且疼痛的感觉和术前非常相像，我推测可能和该区域的神经传导相关，应该由胆囊管断端、肝脏创面等引起。反倒是切口本身并不是非常痛。术后6小时就可以下地走走了，我是当晚就起床活动的，这样可以避免血栓形成。也是非常重要的举措。一般到了第二天疼痛就会明显缓解。也就基本可以出院了。术后近期内（1周吧因人而异）低脂饮食，可以逐渐过渡到正常人饮食。术后可能会出现腹泻情况，尤其是餐后，也算是生理现象，体重可能会下降，因人而异吧。

另外还有一种非主流手术方法是腹腔镜下保胆取石术，各家报道复发率差异很大，个人观点不排斥保胆手术，但是因为目前胆囊结石成因尚未完全弄清，所以需要更进一步的实验室及临床研究才可能有选择性的推广。

复查的时间我一般会让患者术后两周复查，空腹做彩超，验血等。一般术后一周即可以从事轻度体力劳动。