乳腺癌患者康复治疗指南

1、康复治疗的定义

     康复包括生理功能的恢复、心理状态的调整以及社会活动能力的恢复。乳腺癌的康复治疗就是在乳腺癌正规治疗同时或结束后，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并且使患者能够回归社会，重建被疾病破坏了的生活。

2、康复治疗的内容

2.1 患侧上肢功能的锻炼首都医科大学附属北京同仁医院普外科肖晖

2.1.1 术后上肢功能锻炼

     功能锻炼对于恢复患者肩关节功能和消除水肿至关重要，但必须严格遵守循序渐进的顺序，不可随意提前，以免影响伤口的愈合。

     循序渐进方法：

     术后1-2天，练习握拳、伸指、屈腕等。

     术后3-4天，前臂伸屈运动。

     术后5-7天，患侧的手摸对侧肩、同侧耳（可用健肢托患肢）。

     术后8-10天，练习肩关节抬高、伸直、屈曲至90度。

     术后10天后，肩关节进行爬墙及器械锻炼。

     （1）功能锻炼的达标要求是：2周内患肢上臂能伸直、抬高绕过头顶摸到对侧的耳。达标后仍需继续进行功能锻炼。

     （2）术后7天内限制肩关节外展。

     （3）严重皮瓣坏死者，术后2周内避免大幅度运动。

     （4）皮下积液或术后1周引流液超过50毫升时应减少练习次数及肩关节活动幅度（限制外展）。

     （5）植皮及行背阔肌皮瓣乳房重建术后要推迟肩关节运动。

2.1.2 预防或减轻上肢水肿

        一般认定患侧上肢周径比对侧上肢周径长小于3厘米为轻度水肿，3-5厘米为中度，大于5厘米为重度水肿。

      （1）预防感染：保持患侧皮肤清洁。不在患肢手臂进行有创性的操作，例如抽血、输液等；洗涤时戴宽松手套，避免长时间接触有刺激性的洗涤液；避免蚊虫叮咬；衣着、佩带首饰或手表时一定要宽松。

      （2）避免高温环境：避免烫伤；患侧手臂不要热敷，沐浴时水温不要过高；避免强光照射和高温环境。

      （3）避免负重：避免提、拉、推过重的物品；避免从事重体力劳动或较剧烈的体育活动。

      （4）其他：尽快恢复手臂功能；乘坐飞机时佩带弹力袖套。

      （5）淋巴水肿的自我护理方法：a、轻度或中度淋巴水肿：抬高手臂；沿淋巴走向自下而上向心性按摩；做手臂功能恢复训练；佩带弹力套袖。b、重度淋巴水肿：佩带弹力套袖；物理治疗。如手臂出现变红或异常硬等症状，亦或水肿严重时应考虑有感染发生，应抗感染及对症处理。

2.2 营养和运动

     乳腺癌疾病本身的进展或治疗期间的不良反应均有可能会导致患者营养不良，而饮食过剩造成超重，也是乳腺癌患者康复期所面临的问题之一。癌症患者同时也是第二原发癌症、心血管疾病、糖尿病、骨质疏松症的高危人群，合理的营养、健康的生活方式在乳腺癌患者康复期显得尤为重要。

2.2.1 饮食营养

        目前为止尚没有证据证明某一类食品的饮食与乳腺癌的复发或转移相关。

      （1）可选用医消化、高蛋白、高维生素、低脂肪的食物。

      （2）需要禁忌的食物有：a、胎盘及其制品；b、未知成分的保健品。

2.2.2 运动

        康复期应选择一项适合自己并能终身坚持的有氧运动。可以向患者推荐的运动有快走、骑车、游泳、打太极拳以及有氧舞蹈等。

       均衡饮食几有氧运动可以增强人体免疫系统、有效减轻精神压力、改善睡眠、缓解有癌症及对其治疗而引起的疲劳症状，增加人体对疾病的抵抗能力。

2.2.3 建立健康的生活方式

      （1）保持正常的体重；

      （2）坚持日常锻炼；

      （3）减少酒精的摄入，不要抽烟；

      （4）慎用保健品/

2.3 心理状态的调整

2.3.1 不良情绪的心理干预

        乳腺癌患者的不良情绪主要集中在自尊、身体影响、焦虑和抑郁。

        医护人员和家属需要了解患者的心理变化特点及心理状态调整的过程，以提供必要的心理干预。医护人员和家属可以在认知、决策、应对技能等方面提升患者自我控制能力，指导和开导患者合理的运用暗示、宣泄等应对技巧，以增加对于困境的忍耐力。避免位于患者过多的同情与怜悯，向患者强调保持常态的重要性，帮助患者尽快摆脱患者角色，积极面对生活。

     （1）提供充分信息，帮助患者理性接受患病事实。医护人员和家属可以参与患者的认知矫正，帮助她们进行适当的反思，减少错误的想法，减轻患者的恐惧。

     （2）帮助患者寻找积极的生存目的，建立生活的信心。医护人员和家属必须及时且正确地评估患者当前的期望，包括患者与其亲属之间的依赖关系和程度。帮助患者意识到自身的价值，对家庭其他成员的重要性，以增加其与疾病抗争的信心。

     （3）激发患者的承担意识，协助其有效地控制自我。实施以患者为中心的医疗护理和家庭关爱模式，帮助患者充分发挥她们的决策权，激发她们的自我承担意识。

2.4 性康复指导

   （1）了解乳腺癌及其治疗对性生活可能产生影响的全部信息。需要告述她们的是导致女性产生性欲的性激素是雄激素。女性约一半的雄激素是由位于肾脏上方的肾上腺产生的，而卵巢产生另一半的雄激素。女性只需要很少良量的雄激素就能维持性欲所需要的正常水平。

   （2）无论将采用何种治疗手段，经爱抚获得愉悦的能力不会改变。

   （3）试着享受其他感觉性愉悦的方式，伴侣间应该互相帮助，通过触摸和爱抚来达到性高潮。

   （4）与伴侣进行关于性问题的交流。沉默是性健康最大的敌人，如果永远不敢开口咨询，那么将永远不会解脱。

     相关建议：

    （1）改善与性伴侣有关性生活方面的沟通；

    （2）尝试感性的按摩；

    （3）读一本性知识的好书，增加对性的知识和技巧；

    （4）增加性幻想；

    （5）与性伴侣分享自己的性幻想；

    （6）鼓励伴侣在性生活中更积极主动；

    （7）告述伴侣以自己喜欢的方法来进行。

2.5 生育指导

     虽然目前没有证据显示生育会影响乳腺癌患者的预后，但在选择是否生育，以及何时生育时必须充分考虑患者疾病复发和转移的风险以及治疗对后代的影响，与患者也要有充分的沟通。

    （1）乳腺原位癌患者在结束了手术和放疗之后即可考虑生育；

    （2）淋巴结阴性乳腺侵润性癌患者在手术2年后可以考虑生育；

    （3）淋巴结阳性乳腺侵润性患者在手术5年后可以考虑生育；

    （4）需要辅助内分泌治疗的患者，在受孕前3个月应停止内分泌治疗，直至生育后哺乳结束后，再继续内分泌治疗。

2.6 术后随访指导

    （1）早期乳腺癌患者在术后应定期随访，以了解患者的生存状况，以及患者对辅助治疗的依从性和不良反应等。

    （2）随访时间：术后（或结束辅助治疗后）第1-2年每三个月一次，第3-4年每4-6个月一次，第5年后开始每1年一次。

    （3）随访检查内容：触诊体检、肝脏超声、生化常规、肿瘤标志物和血常规检测、肺部X线检查。

    （4）其他特殊检查：胸壁和对侧乳腺以及相关区域淋巴结彩超，对侧乳腺钼靶检查（1年1次），服用内分泌药物患者检查妇科（半年到一年一次），骨密度检测。

    （5）骨扫描、CT、MRI或PET-CT等可用于有症状的患者，但不推荐无症状者常规使用。

2.7 提供综合社会支持，促进社会活动能力的恢复

      医护人员和家属可以根据患者的需要，积极调动环境因素与社会资源，给患者提供帮助、鼓励和支持，最大限度地恢复患者的社会功能。2000年，澳大利亚颁布了第一个关于对乳腺癌患者支持性关护的循挣指南，称为“心理社会的临床实践指南：为乳腺癌患者提供信心、咨询和支持”。指南中特别建议所有的女性都应该得到治疗小组的情感支持和社会支持，也应该得到同辈支持小组的信息和支持。从这一点可以看出，在乳腺癌患者的社会支持网络中，应涵盖专业支持，家庭支持和同辈支持。

      综合社会支持的内容：

    （1）专业支持；以提供医学信息和心理支持为主，可以开设康复课程专业讲座，设立康复热线、康复值班室、康复网站，出版康复相关的书籍等。

    （2）家庭支持：以鼓励家属参与患者的诊治和康复过程为主，可以开设家庭信息咨询窗口，为家属提供交流平台等。

    （3）同辈支持：以康复病友志愿者的参与为主，可以采用病房探视或新病友座谈会的形式，建议在医护人员的专业指导和监督下进行。