骨质疏松药物治疗

荐读：双磷酸盐类药物使用没那么简单


骨质疏松症在临床中常见于绝经后女性及老年人，据调查，骨质疏松症在我国50岁以上人群中，女性患病率为20.7％，男性为14.4％，是老年人致残、致死的主要原因之一。

双膦酸盐类药物能结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收，是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物。

目前双膦酸盐主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠，2017版骨质疏松诊治指南详细解读了以上几种常用的双膦酸盐类药物。

抗骨质疏松症药物治疗适应证

发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者

ＤＸＡ骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）Ｔ值≤－2.5，无论是否有过骨折

骨量低下者（骨密度：－2.5＜T值＜－1.0），具备以下情况之一：

1、发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）

2、FRAX工具计算出未来10年髋部骨折概率≥３％或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20％

阿仑膦酸钠

适应证

CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症，有些国家还可治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症。（注：CDFA=国家食品药品监督管理局）

疗效

增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。

用法

阿仑膦酸钠片剂，70mg/片，口服每次1片，每周1次；10mg／片，口服每次１片，每日1次；
阿仑膦酸钠肠溶片，70mg／片，口服每次1片，每周1次；10mg／片，口服每次1片，每日1次；
阿仑膦酸钠Ｄ３片：阿仑膦酸钠70mg+维生素Ｄ３2800U或5600U的复合片剂，口服每次1片，每周1次。

服用方法

空腹服用，用200～300ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立）；此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。

注意事项

胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。

禁忌证

导致食管排空延迟的食管疾病，例如食管狭窄或迟缓不能；不能站立或坐直30min者；对本品任何成分过敏者；肌酐清除率小于35ml／min者；孕妇和哺乳期妇女。

唑来膦酸

适应证

CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症，有些国家还可治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症。（注：CDFA=国家食品药品监督管理局）

疗效

增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。

用法

唑来膦酸静脉注射剂，5mg/瓶，静脉滴注，每年1次。

服用方法

静脉滴注至少15min以上，药物使用前应充分水化。

注意事项

低钙血症者慎用，严重维生素D缺乏者需注意补充足量的维生素D；患者在首次输注药物后可能出现一过性发热、肌肉关节疼痛等流感样症状，多数在1-3天内缓解，严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理；不建议预防性使用。

禁忌证

对本品或其他双膦酸类药物过敏者；肌酐清除率小于35ml/min者；孕妇及哺乳期妇女。

利塞膦酸钠

适应证

CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症，有些国家还可治疗糖皮质激素诱发的骨质疏松症。（注：CDFA=国家食品药品监督管理局）

疗效

增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。

用法

利塞膦酸钠片剂，35mg/片，口服每次1片，每周1次；5mg/片，口服每次1片，每日1次。

服用方法

空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立），此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。

注意事项

胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎者慎用。

禁忌证

导致食管排空延迟的食管疾病，例如食管狭窄或迟缓不能；不能站立或坐直30min者；对本品任何成分过敏者；肌酐清除率小于35ml／min者；孕妇和哺乳期妇女。

伊班膦酸钠

适应证

CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和男性骨质疏松症。

疗效

增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。

用法

伊班膦酸钠静脉注射剂，1mg/安瓿，2mg静脉滴注，每3个月1次；国外已有伊班膦酸钠口服片剂上市，150mg/片，每月口服1片。

静脉滴注药物前注意充分水化，2mg加入250ml0.9%氯化钠溶液静脉滴注2h以上，嘱患者多喝水；口服片剂应空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立），此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。

服用方法

空腹服用，用200-300ml白水送服，服药后30min内避免平卧，应保持直立体位（站立或坐立），此期间应避免进食牛奶、果汁等任何食品和药品。

注意事项

低钙血症者慎用，严重维生素D缺乏者需注意补充充足的维生素D；患者在首次输注药物后可能出现发热、肌肉疼痛等流感样症状，多数在1-3d内缓解，严重者可予以非甾体类解热镇痛药对症处理。

禁忌证

肌酐清除率小于35ml/min或血肌酐＞5mg/dl（或＞442μmol/L）者；对本品或其他双膦酸类药物过敏者；孕妇及哺乳期妇女。

依替膦酸二钠

适应证

CFDA批准治疗绝经后骨质疏松症和增龄性骨质疏松症。

疗效

增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度、降低椎体骨折的风险。

用法

依替膦酸二钠片剂，0.2g/片，口服每次1片，每日2次。

依替膦酸二钠胶囊，0.2g/片，口服每次1粒，每日2次。

服用方法

两餐间服用，本品需间断、周期性服药，即服药两周，停药11周，然后再开始第2周期服药，停药期间可补充钙剂及维生素D；服药2h内，避免食用高钙食品（例如牛奶或奶制品）、含矿物质的维生素、抗酸药。

注意事项

肾功能损害者慎用。

禁忌证

肌酐清除率小于35ml/min者；骨软化者；对本品或其他双膦酸类药物过敏者；孕妇及哺乳期妇女。

氯膦酸二钠

适应证

CFDA批准治疗各种类型骨质疏松症。

疗效

增加骨质疏松症患者腰椎和髋部骨密度，降低发生椎体、非椎体骨折的风险。

用法

氯膦酸二钠胶囊，200mg/粒，口服每次2或4粒，每日1或2次。

服用方法

空腹服用。服药1h内，避免进食牛奶、食物或含钙和其他二价阳离子的药物。

注意事项

肝肾功能损害者慎用。开始治疗时，可能会出现腹泻，该反应通常是轻度的。

禁忌证

肌酐清除率小于35ml/min者；骨软化者；对本品或其他双膦酸类药物过敏者；孕妇及哺乳期妇女。


双膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点值得关注：

1、胃肠道不良反应
口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括上腹疼痛、反酸等症状。故除严格按说明书提示的方法服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、反流
性食管炎者、功能性食管活动障碍者慎用。

2、一过性“流感样”症状
首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3d内明显缓解，症状明显者可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。

3、肾脏毒性
进入血液的双膦酸盐类药物约60%以原形从肾脏排泄，对于肾功能异常的患者，应慎用此类药物或酌情减少药物剂量。特别是静脉输注的双膦酸盐类药物，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率＜35ml/min患者禁用。尽可能使患者水化，静脉输注唑来膦酸的时间应不少于15min，伊班膦酸钠静脉输注时间不少于2h。

4、下颌骨坏死
双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见。绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量注射双膦酸盐以后，以及存在严重口腔疾病的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者，不建议使用该类药物。

降低下颌骨坏死发生风险的措施：在开始抗骨吸收治疗前完成必要的口腔手术，在口腔手术前后使用抗生素，采用抗菌漱口液，拔牙后正确闭合创面，保持良好的口腔卫生。对存在下颌骨坏死高风险患者（伴有糖尿病、牙周病、使用糖皮质激素、免疫缺陷、吸烟等）需要复杂侵入性口腔手术时，建议暂停双膦酸盐治疗3-6个月后，再实施口腔手术，术后3个月如无口腔特殊情况，可恢复使用双膦酸盐。

5、非典型股骨骨折
即在低暴力下发生在股骨小转子以下到股骨髁上之间的骨折，非典型股骨骨折可能与长期应用双膦酸盐类药物有关。对于长期使用双膦酸盐患者（3年以上），一旦出现大腿或者腹股沟部位疼痛，应进行双股骨X线摄片检查，明确是否存在非典型股骨骨折，MRI或核素骨扫描均有助于非典型股骨骨折的确诊。长期使用双膦酸盐的患者中（通常3年以上，中位治疗时间7年），非典型股骨骨折风险轻微增加，停用双膦酸盐以后，风险随之下降。非典型股骨骨折在使用双膦酸盐患者中绝对风险非常低，一旦发生非典型股骨骨折，应立即停止使用双膦酸盐等抗骨吸收药物。