幽门螺杆菌阳性者都需要进行根除治疗吗？

       2015年下半年发布的H.pylori胃炎京都全球共识（以下简称H.pylori京都共识）中提出的第17个临床问题“H.pylori阳性者都应该接受根除治疗吗？”，相关陈述（回答）为“除非有抗衡因素（如伴存疾病的限制、社区高再感染率、医疗资源优先度安排等），否则所有H.pylori感染者都应该接受根除治疗”。这条陈述的推荐等级是强（最高级别），证据级别是高（最高级别），共识水平为100%（所有投票者均同意）。由此可见，这条陈述有充分的循证医学证据支持，得到与会者一致同意和推荐。

一、为什么推荐“除非有抗衡因素，否则所有H.pylori感染者都应该接受根除治疗”

       H.pylori京都共识的这一推荐颠覆了既往H.pylori感染处理共识中罗列的根除适应证，其推荐的主要证据和理由如下。

1.H.pylori胃炎作为一种感染性疾病符合科赫法则（Koch's postulates）：

       科赫法则是判断病原体与疾病之间关系的金标准。科赫医师鉴定了结核病、炭疽病、霍乱等疾病的病原体，并创建了严格的鉴定标准，此标准即为科赫法则。H.pylori感染与慢性胃炎的关系符合科赫法则。H.pylori感染可在人→人之间传播，因此应将H.pylori胃炎更确切地视为一种传染病。

2.H.pylori感染后难以自发清除：

       H.pylori感染后特异地在胃的胃型上皮定植。胃黏膜发生严重肠化生时失去了胃型上皮特征，H.pylori就难以定植；反之，十二指肠黏膜发生胃上皮化生时，H.pylori也可在十二指肠黏膜定植。H.pylori感染后难以自发清除（除非胃黏膜发生重度肠化生），不进行治疗多造成终生感染。

3.H.ylori感染均可引起慢性活动性胃炎：

       几乎所有的H.pylori感染者均存在慢性活动性胃炎，因此H.pylori胃炎的本质是慢性活动性胃炎。不根除H.pylori，细菌不能得到自发清除，慢性活动性胃炎就终生存在。

4.在H.pylori胃炎基础上部分患者可发生较严重疾病：

       尽管约70%的H.pylori胃炎患者既无消化不良症状，也不发生消化性溃疡或胃恶性肿瘤（胃癌、胃MALT淋巴瘤），但究竟谁会在H.pylori胃炎的基础上发生严重疾病难以预测。这种无症状H.pylori感染者疾病发展难以预测的情况类似于梅毒或结核感染。H.pylori感染者中约15%～20%可发生消化性溃疡，溃疡可发生出血、穿孔、胃出口梗阻等并发症；＜1%可发生胃癌，早期发现不易，中晚期者预后差。如不根除H.pylori就存在发生上述严重疾病的隐患。

5.根除H.pylori可消除或显著降低H.pylori相关疾病风险：

       H.pylori感染和摄入NSAID是消化性溃疡的主要病因，两者是消化性溃疡发生的独立危险因素。约90%以上的十二指肠溃疡和75%以上的胃溃疡发生与H.pylori感染相关。根除H.pylori可预防消化性溃疡发生，促进溃疡愈合，降低溃疡复发率和并发症发生率；根除H.pylori可降低长期摄入NSAID者溃疡发生的风险。根除H.pylori可降低肠型胃癌发生风险，如在胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生前根除，几乎可完全消除肠型胃癌发生风险。根除H.pylori已被推荐作为H.pylori相关消化不良处理的一线策略。

6.H.pylori胃炎根除H.pylori有显著的成本-效益比优势：

       根除H.pylori是短程治疗，如能按照第4次全国H.pylori感染处理共识报告推荐的方案进行治疗，目前根除率仍可达80%～90%或更高。根除后如能避免再感染，则将终生获益。30余年来全球范围无数患者根除治疗结果显示，根除H.pylori后获益远远大于负面影响（可能会增加GERD、肥胖和哮喘发生风险，但尚有争议；可影响肠道菌群）。

7.根除H.pylori可减少传染源：

       H.pylori感染者是最主要的传染源，这对家庭和社会都是一种潜在的传染风险。减少传染源，无疑有利于H.pylori感染的预防。

二、“所有H.pylori阳性者都应该进行治疗”的观点并未得到国内学者一致认同

       如前已述，“所有H.pylori阳性者都应该进行治疗”的观点在H.pylori京都共识报告中达成共识，同意率为100%。然而，2015年11月在上海举行H.pylori京都共识研讨会上，国内学者对该问题的表决结果是完全同意占35.7%，同意但有小保留意见占33.3%，两项合计同意率为69.0%，未达成共识（＞80%才属于达成共识）。这是研讨会上国内学者对H.pylori京都共识重要观点表决中唯一未能达成共识的临床问题。但国内学者认同“H.pylori胃炎应定义为一种感染性疾病”的观点（完全同意占85.0%；同意但有小保留意见占12.5%，两项合计同意率为97.5%，达成共识）。认同H.pylori胃炎是一种感染性疾病，但又不赞成阳性者均进行根除治疗，显示了矛盾心态。

三、“H.pylori感染者应给予根除治疗”有不同理解和策略

       国内学者产生上述矛盾心态的主要原因是我国面临的现实。人群中H.pylori感染率仍很高（40%～60%），感染的人口基数颇大；目前H.pylori对一些常用抗生素的耐药率高，根除率下降；根除H.pylori后可能有较高的再感染率；不正规应用抗生素包括不正规根除H.pylori治疗的问题颇为突出。此外，还应考虑到大规模应用抗生素根除H.pylori治疗会造成其他细菌的抗生素耐药率增加等后果。这些因素在很大程度上制约了全面搜寻、筛查和根除H.pylori。H.pylori胃炎作为一种感染性疾病，理想的防治措施应该是应用H.pylori疫苗，目前H.pylori疫苗的研制已看到了曙光。

       “H.pylori感染者应给予根除治疗”有不同理解和策略。

       一种策略是“主动”搜寻（仅检测有无H.pylori感染）或筛查[除检测H.pylori，还要确定有无胃黏膜萎缩和（或）肠化生]H.pylori感染者，对H.pylori阳性者给予根除治疗。目前日本采取的是“主动”策略，这是由其国情所决定的。因为日本是世界上胃癌发病率最高的国家，人群中H.pylori感染率已远低于我国，尤其在青少年中感染率很低（仅约4%），根除后再感染率很低（0.22%/年），H.pylori耐药率相对较低。该国对12～20岁儿童和（或）青少年实施H.pylori搜寻，20岁以上人群实施筛查，同时强调经胃镜检查诊断为慢性胃炎者均行H.pylori检测和治疗。上述措施是日本“消灭”胃癌路线图的基本策略。

       另一种策略是“被动”治疗所有H.pylori阳性者，采用世界胃肠病组织（World Gastroenterology Organisation，WGO）专家组提出的“治疗所有H.pylori阳性者，如无意治疗就不要检测”的策略。基于我国现实情况，目前应以“被动”策略为主，该“被动”策略已在我国H.pylori共识报告中得到体现，即将“个人要求治疗”也作为根除指征；此外对体格检查中H.pylori检测阳性者（如符合规范检测）也应进行根除治疗。此外，已提出将“证实有H.pylori感染”作为根除H.pylori的适应证。“主动”策略可用于一些胃癌高发区H.pylori筛查。

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作者：中山大学附属第一医院消化科  曾志荣；上海交通大学医学院附属仁济医院消化科  刘文忠