华法林抗凝治疗与生育

    怀孕后，人体内有关循环系统的显著变化有三个：一是循环血量增多，二是心脏负担加重，三是血液凝固能力增强。因此，对于心脏内植入人工机械瓣膜或有深静脉血栓的孕妇来说，在此期间的抗凝治疗显得尤为重要。如果抗凝治疗不得当，轻可导致胎儿流产，重可造成母子双亡。抗凝治疗对妊娠和生育的影响主要体现在三个方面。1. 抗凝剂对胎儿的致病性；2. 抗凝治疗导致的胎盘出血，包括妊娠过程中微小的多发的胎盘出血或大出血及生产过程中的出血；3. 抗凝剂对胎儿凝血系统的影响。甘肃省第二人民医院心胸外科包海军

    应用华法林进行抗凝治疗病人的妊娠与生育问题是一个比较复杂的问题。目前临床上可以使用的抗凝剂有两种，即维生素K拮抗剂和肝素。常用的维生素K拮抗剂包括华法林（苄酮香豆素）和新抗凝（醋硝香豆素）。华法林是一种人工合成的药物，是香豆素类药物中应用最广的。肝素分两种，普通肝素和低分子肝素。普通肝素半衰期短，其抗凝效果可以被鱼精蛋白中和，价钱便宜。低分子肝素的半衰期长，抗凝效果更好，但其作用不能被鱼精蛋白中和，且价钱贵。肝素的特点是：1. 分子量大，不论是普通肝素还是低分子肝素，都不会透过胎盘屏障，因此对胎儿无影响；2. 可能导致可恢复性骨质疏松、脱发或肝素诱导的血小板减少；3. 人们对于肝素防止机械瓣膜血栓生成的有效性尚有一定分歧，也就是说，其有效性尚未被充分肯定。对于机械瓣的病人使用低分子肝素进行抗凝治疗，美国联邦食品及药物管理局（FDA）提出了特别警告并要求慎重行事。美国心脏病协会在其指南中建议，使用人工机械瓣膜的孕妇，如果进行肝素替代华法林治疗，普通肝素应该静脉或皮下注射，病人部分活化的凝血活酶时间（aPTT）应保持在对照值的两倍。如果使用低分子肝素，应12小时皮下注射一次，给药4小时后，抗凝血因子Xa (英文为anti‑Xa) 水平在0.7 U/ml至1.2 U/ml。华法林的特点是：1. 分子量小，可以透过胎盘屏障；2. 可以导致胎儿畸形，主要是颌面部的骨骼中线发育不良，如唇裂、腭裂、鼻梁塌陷等，发生在妊娠开始后3个月内，即胎儿形成的阶段。据报道，畸形出现的概率是6%左右，且与华法林的剂量有关。如果在每天5 毫克以下，发生率就不高。中国人多在此剂量以下。3. 可以导致胎儿内出血，尤其是出生后。无论何种抗凝药物，妊娠期使用，都有导致胎盘出血的可能。抗凝治疗的孕妇发生流产的主要原因被认为是胎盘出血。

     临床上，使用人工机械瓣膜的孕妇，其抗凝治疗有三种方案。第一种是妊娠第6周到第12周用低分子肝素抗凝，然后改用华法林。第二种是全程肝素抗凝。第三种是全程华法林抗凝。如果仅仅是胎儿面临问题或危险，母亲的安全得到保障，那么母亲还可以再次怀孕。如果母亲面临危险，则胎儿一定也面临同样的危险。因此，我个人的意见倾向于全程华法林抗凝治疗，产前肝素替代。

    胎儿肝脏内的凝血因子生产系统不成熟，其血液内维生素K依赖的凝血因子少，胎儿肝脏对华法林的代谢也慢。同时，在生产过程中，产道甚至产钳对胎儿头部的挤压和创伤作用可能导致胎儿颅内小的出血灶。母亲治疗剂量的华法林就可造成胎儿华法林过量，致产后胎儿颅内出血。因此，产前一至二周开始，应该用肝素替代华法林抗凝治疗，使母亲及胎儿体内华法林的作用消失。一般应选择剖腹产，以减少对胎儿头部的创伤。禁止使用产钳。应该避免硬膜外麻醉而使用全麻，防止腰麻可能造成的椎管内血肿，导致截瘫。术后要立即开始华法林抗凝。华法林基本上不进入乳汁，所以产后可以放心哺乳。

    使用人工机械心脏瓣膜的妇女，其妊娠和生育是一个重大的问题，关系到母子的安危。如果计划怀孕、生育，尽量在瓣膜替换手术时使用生物瓣，从根本上避开这个问题。妊娠不会加速生物瓣的损毁过程。有房颤的病人，即便使用生物瓣，仍然需要华法林抗凝治疗。如果必须使用机械瓣，应选择血流动力学效果好的双叶机械瓣。已经使用了机械瓣的病人，一定要在怀孕前向专业医师咨询，了解其过程，知晓其风险，寻求最适合病人具体情况的方案。如果选择服用华法林，剂量最好控制在每天5 毫克以下，必要时可加用阿司匹林。这件事情的确有一定的风险，无论对母亲还是胎儿。请务必认真对待。华法林对于男性的生育功能没有影响。