减重术后胆囊结石发病率明显增加原因01

肥胖及其相关代谢疾病已经引起全球广泛关注，目前外科手术仍是治疗病态性肥胖的最有效手段。减重术后胆囊结石发病率明显增加的现象已得到国内外的外科医师所关注。体重急剧下降是胆石症的重要因素。国外的文献报道减重术后胆囊结石的发病率约20.3%,比一般胆囊结石发病率5%～10%要明显升高。其发病机制可能有以下几个方面：
1、食物消化所需胆汁减少：减重术后切除大部分胃组织，残胃容积缩小到50~150ml，摄食较术前减少，消化脂肪所需的胆汁量减少，而肝脏合成的胆汁量并无明显减少，从而导致胆汁的生成量相对过剩。胆囊内贮存的过剩胆汁较术前增多，而且胆囊内胆汁不能与肝脏新分泌的胆汁混合，使其逐渐在黏膜表面浓缩，胆盐沉积，胆汁中胆盐浓度下降，胆汁酸池减少，影响了微胶粒的形成。更重要的是过多的胆汁被胆囊浓缩，使胆囊内胆固醇的相对浓度升高，呈饱和或过饱和状态，且胆囊排空功能下降为胆固醇结晶的形成、聚集、析出成核提供了良好的时空条件。形成胆固醇结石、胆色素结石或混合性结石等。
2、胆固醇合成增多：  减重术后胃容积明显缩小，能量摄入不足，分解代谢增强。脂肪酸氧化分解分解增强，生产乙酰CoA增加；病态性肥胖患者常伴有高胰岛素血症，胰岛素能诱导肝细胞增加胆固醇合成。国外学者研究表明，胆汁高浓度胆固醇可以渗透进入平滑肌，
并在其细胞膜上沉积，从而影响平滑肌的收缩，同时高浓度胆固醇促进细胞膜毒性效应，导致胆囊平滑肌收缩障碍，促进胆囊炎的发生。
3、消化道重建方式：  减重术后消化道重建方式根据食物是否通过十二指肠分为生理性重建（袖状胃切除术）与非生理性重建（腹腔镜胃旁路术）。胃切除术后生理性消化道重建的术后结石发病率要明显低于非生理性重建。非生理性重建方式术后食物不通过十二指肠，使胆囊收缩功能紊乱，以及其他胃肠道激素的联合作用,使得胆汁排泄不畅、淤积，利于结石形成；胆汁中胆汁酸盐与胆固醇的比例失衡，使得胆固醇更易析出形成结石。
4、神经损伤因素：①既限流又分流的混合性手术如胃转流术，术中误伤了胆支，受迷走神经支配的残胃、十二指肠及胆囊、胆管平滑肌收缩运动功能减退，使胆囊及胆总管运送胆汁的速度放慢；国外报道,胃良性疾患仅行胃大部切除术,术后胆石症的发生率仅为6%,在此基础上如果迷走神经被切断则发生率急增为21%。②肠神经系统功能改变：减肥手术因胃和十二指肠间被切断，导致肠神经系统功能受损，引起胆管下端Oddi括约肌运动障碍，胆汁排泄障碍，胆汁淤积形成结石。
5、体液内分泌因素  ①胆囊收缩素（CCK）主要是由十二指肠和空肠上段粘膜层的中间细胞合成分泌的。其通过与胆囊壁上CCK-R结合，促进胆囊收缩;同时松弛Oddi括约肌；刺激胰酶分泌;抑制胃排空；调节小肠和结肠动力；发挥神经递质的作用。在人体内的分泌主要是源于食物中的消化后的脂肪、蛋白质以及氨基酸和胃酸对十二指肠的刺激，而碳水化合物对CCK分泌的刺激作用则很小。另外，研究提示CCK受体数量的下降是导致胆囊收缩功能减弱的主要原因。减重术后大部分患者胆囊收缩素为升高的，目前考虑可能是胆囊收缩素受体表达障碍所致。
本文选自：韩丁，减重术后胆囊结石形成机制的探讨