ERCP致胆胰肠结合部损伤的诊治

       ERCP后十二指肠损伤的发生率为0.3％～1.3％[1-3]，但胆胰肠结合部损伤至今尚无准确的发生率报道，而其损伤早期诊断困难，处理不当死亡率可达50％[4]。本文总结本院发生的ERCP后胆胰肠结合部损伤2例如下。

1.临床资料

       我院于2006年2月至2008年12月共行ERCP810例，共发生胆胰肠结合部损伤2例，发生率0.25％，具体病例如下。

       例1.男，69岁。因无痛性黄疸一月就诊，B超和核磁共振显示胆总管下端癌可能，遂行ERCP。术中插管困难，切开刀进入共同通道后无法探及胆管开口，改用导丝后反复尝试将导丝向胆管方向试探，始终不能通过梗阻段进入近段胆管。术后即刻发现右肩胸部皮下气肿，患者无腹痛、发热，腹部平片未见膈下游离气体，CT未见明显腹腔及腹膜后积液，血WBC11×109/L，中性82％。遂行经皮经肝胆道穿刺引流，并给予胃肠减压、生长抑素和抗生素等对症治疗，12天后气肿消失。

       例2.男，62岁。因腹痛伴黄疸、高热3天B超发现胆总管结石而行EST取石。术中造影发现胆总管内较多结石，最大直径2cm，予以乳头切开后取出部分结石，至取最大结石时由于结石不能顺利取出，反复尝试了多次，最后结石嵌顿于出口处导致患者不能耐受继续手术，故重新将结石推入胆管后置入8.5F－6cm塑料支架。术后腹痛缓解，高热、黄疸渐退，但有右腰背部不适伴低热37.5℃～38℃，血淀粉酶780u/L，以“ERCP后胰腺炎”予禁食、胃肠减压、生长抑素和抗生素等对症治疗，至术后1周发热达39.5℃，CT示右侧腹膜后大片脓肿，血WBC32×109/L，中性92％，遂开腹手术，发现十二指肠后至升结肠后大片坏死脓肿，脓液总量约1000ml，胰头后方局部有胆汁样积液，胰腺全长正常，胆管内残余1枚直径2cm结石和塑料支架，胆汁清亮，顺利取出结石和塑料支架，行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流、腹膜后两根三套管引流术，术中行Kocher切口翻起胰头后经T管注水未发现明显腹膜后渗水，术后仍持续高热，第5天出现呼吸功能和肾功能衰竭，术后第9天死亡。

2.讨论

       传统意义的胆胰肠结合部包括胆总管胰后段和乏特氏壶腹、胰头及靠近胰头部的主副胰管和十二指肠二、三、四段[5]。而根据中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的2008版《胆管损伤的预防与治疗指南》的定义，胆胰肠结合部应指壶腹周围部分，包括胆总管胰腺段和壁内段、主胰管终末段、乏特氏壶腹和十二指肠大乳头。本文主要讨论后一种定义下ERCP引起的损伤，由于发生率较低，文献中未有相关发生率的报道，至今尚缺乏相应的诊治经验和规范，查阅中国期刊全文数据库（CNKI）共得相关文献5篇[6-10]，共计ERCP后胆胰肠结合部损伤病例30例，最大宗病例为12例，最少2例。

2.1. 损伤的原因

       ERCP致胆胰肠结合部损伤的原因和解剖、疾病与操作有关，Enns的研究显示高龄、Oddi’s括约肌失功、胆总管扩张、ERCP操作时间长和EST是ERCP致十二指肠损伤的危险因素[11]。一般乳头炎症、胆道狭窄或解剖异常（如胆胰合流异常）可导致插管困难而致损伤，但引起损伤最大的原因还是操作本身，本院第一例为插管困难时反复运用切开刀及导丝向胆管近端盲目试插，而导致胆管远端损伤；第二例由于结石较大，以取石篮套取结石后试图通过多次渐进性扩张胆总管下端开口取出结石，结果取石未成功却导致了胆胰肠结合部的小撕裂伤。前述文献报道30例中由于EST导致者为12例，应用预切开不当导致者为15例，占所有损伤病例的90％。一般EST时切开过快过大、十二指肠憩室内切开、取石过程应用暴力等因素可导致胆胰肠结合部损伤；也有学者认为预切开运用不当是损伤的主要原因[10]，经胰管预切开时往往容易出现盲目用导丝或切开刀超选胆管的情况，一旦方向有误而又用力过度则极易导致胆胰肠结合部损伤；针行刀预切开对技术的要求更高，需要术者有丰富的ERCP经验、良好的控制技巧和全面的局部解剖知识，稍有不慎就可能出现胆胰肠结合部损伤。因此，ERCP时插管应轻柔地顺势而进；切开时应根据结石大小适当切开，避免切开过大，切开应间断缓慢切开；如为憩室内乳头应尽量避免作较大切开；取石时不能使用暴力，结石过大应采用临时碎石或二期处理；困难时应由高年资医师操作，预切开的使用应有长期的操作经验和基础；操作时间过长成功机会较小时及时停止手术。

2.2. 损伤的诊断

       ERCP导致胆胰肠结合部损伤的临床表现主要有两种，其一表现为急性腹膜炎，即出现上腹痛乃至全腹痛，多伴有逐渐加重的腹膜炎体征，可有发热和血白细胞的升高，影像学包括X线平片、CT及上消化道造影，前二者可发现腹腔内气体和/或积液，而后者则可直接发现造影剂外漏至肠腔外。其二表现为腹膜后感染，出现症状轻，早期往往仅有右侧腰背部不适，病情进展后可出现寒战高热，白细胞可迅速升高，CT上可见腹膜后大量积气积液甚至脓肿形成。临床表现的程度可能与胆胰管汇合方式有关，如为“Y”型汇合，则胆汁胰液易于混合，胰液易被激活，对腹腔内或腹膜后组织有快速严重的腐蚀作用，临床表现较重且进展较快；“U”型则胆汁胰液自然分流，胰液不易激活，出现严重感染的机会较小；“V”型汇合则介于二者之间。

       ERCP导致胆胰肠结合部损伤的术前诊断主要依靠肠道外气体的临床证据，如皮下气肿、膈下游离气体或腹膜后积气等。Assalia的前瞻性研究显示应常规应用CT于有症状、平片示腹膜后积气、保守效果差和诊断不确定者，而上消化道造影因敏感度低同时又不能观察胰腺炎及腹膜后积液等情况而不被推荐 [12]。诊断的金标准应是术中直接发现损伤处，但实际操作时由于解剖位置较深、手术时常有腹膜后局部感染等原因诊断率并不高，前述文献30例中术中得到证实的仅5例，占16.7％，本院第二例虽经行Kocher切口并经T管注水也未发现损伤处。术中经T管注入美兰后观察局部有无蓝染或经T管造影观察是否有造影剂外溢等措施可提高阳性发现率。

       ERCP后胆胰肠结合部损伤的穿孔往往较小，而且多为腹膜后穿孔，除少数报道以早期皮下气肿为主要临床表现外[10]，大多早期并无明显症状和体征，出现典型的腹膜炎则更少。因此早期诊断困难，常在迁延一段时间后由于胆汁和胰液持续漏至腹膜后区域，导致腹膜后脓肿形成后才发现。本院第二例早期仅表现为右腰背部不适伴低热，并无明显的腹膜炎症状和体征，待ERCP后1周腹膜后感染加重形成脓肿后才得到诊断。ERCP后胆胰肠结合部损伤还易与ERCP后胰腺炎混淆，二者皆可表现为上腹部和腰背部不适并伴发热，淀粉酶都可升高，一般CT表现可作为鉴别的主要手段，胰腺炎者多表现为胰腺水肿和周围渗出，而损伤者则多表现为腹腔内和/或腹膜后（以胰头十二指肠后为主）积气积液，胰腺多正常。本院第二例早期未进行严密的CT随访，简单地诊断为ERCP后胰腺炎，病情加重至术后1周复查CT才确立诊断，丧失了治疗时机导致了患者死亡，教训深刻。

2.3. 损伤的处理

       在开始的二十余年中，ERCP后十二指肠损伤的诊断一旦成立，绝大多数学者都主张立即手术，2000年首先提出胆胰肠结合部损伤均有自行闭合倾向，除有大量腹腔内或腹膜后积液者外可先行保守治疗[13]；；Assalia强调临床表现是决定治疗方案的首要条件，单纯X线表现和皮下气肿程度不应作为手术指征[12]；Avgerinos认为应根据临床表现结合影像学资料来确定治疗方案，有腹膜炎或CT上显示有造影剂外溢者再考虑手术治疗[14]。结合我们的临床观察，我们认为ERCP后胆胰肠结合部损伤的手术指征应为：有较重腹膜炎或腹膜后感染的临床表现；同时CT上有较多腹腔内或腹膜后积气积液。否则即可考虑先行保守治疗。

       保守治疗应包括胃肠减压、抗生素、生长抑素以及严密的症状、体征和实验室指标的监测，并定时复查CT，同时如能行有效的胆胰分流则更利于恢复。本院第一例由于本来有胆道梗阻而损伤处于其远端，胆胰已自然分流，加上经皮经肝胆道引流术将大多数胆汁引流至体外，因此很快痊愈。有学者认为鼻胆管引流或塑料支架置入术有利于胆汁与胰液的分流而使损伤尽快愈合[15]，但本院第二例尽管放置了塑料支架，但仍有胆汁和胰液持续通过损伤处进入腹膜后间隙导致了脓肿形成，这说明塑料支架内引流可能并不能保证彻底的胆汁转流，同时也不能完全避免胆汁和胰液进入肠腔外。Stapfer建议观察过程中每8小时复查CT及评估病情，如病情加重并伴有造影剂外漏或大量腹腔内或腹膜后积液则应及时中转手术治疗[13]。

       ERCP后胆胰肠结合部损伤需手术的患者一般都有较多腹腔内或腹膜后积液，故其手术原则是完成胆汁、胰液和胃液的分流和局部的彻底引流[16]。彻底的胆汁分流应行胆管空肠端侧R-Y吻合术或胆管远端结扎近端T管外引流术，但前者因创伤过大而被大多数学者反对，后者的缺点则是需行二期胆管空肠端侧R-Y吻合术，文献中运用较多的单纯胆管切开T管外引流术显然不能充分分流胆汁，而结扎T管短臂十二指肠侧后再以可吸收线于其外结扎胆总管的分流彻底性不如前二者，但在患者情况较差时仍可考虑应用；胃液的彻底分流依靠可靠的十二指肠憩室化，单纯胃造瘘和经胃窦置胃管同时引流胃液和十二指肠液的效果较差，胃大部切除毕Ⅱ式吻合术、胃空肠吻合同时关闭幽门的创伤太大，从兼顾分流彻底和损伤控制的角度行胃造瘘同时以可吸收线缝闭幽门的方法值得推荐[16]；腹腔的引流一般容易实现，同时应尽量找到损伤处并以可吸收线缝合黏膜数针以尽量关闭或缩小漏口，并在其周围放置三套管主动引流，如未发现明确损伤处者应对腹膜后尤其是胰头后方彻底清创并放置三套管主动引流；空肠造瘘肠内营养对于术后恢复有积极意义。本院第二例仅行简单的胆管T管外引流和腹膜后引流术，未行充分的胆汁转流和十二指肠憩室化手术，术后存在少量胆汁和胰液持续进入腹膜后间隙的可能较大，使炎症反应继续加重，是导致患者死亡的可能原因之一。前述文献中4例死亡的重要原因之一与手术不够彻底有关，其中1例仅行腹膜后引流术，另3例也未行彻底的胆胰分流和十二指肠憩室化手术。

       本病如未及时准确判断处理，则死亡率较高。早期诊断者（ERCP后6小时内）有较好的预后 [12]，穿孔到手术的时间如超过24小时预后较差[14]，这与国内情况相符，文献30例中死亡4例，加上本院死亡1例共5例中除1例未明确诊断时间外，余4例均延误诊断且ERCP到手术的时间均超过24小时。

       ERCP致胆胰肠结合部损伤主要和EST和预切开等操作有关，如出现腹膜炎症状和体征或皮下气肿，X线平片和/或CT上出现气腹、腹腔内或腹膜后积气积液则可确立诊断；临床表现重（如腹膜炎重或腹膜后严重感染）和CT显示腹腔内或腹膜后积液多者应选择早期手术，否则可先考虑保守治疗，观察期间应强调CT的复查比较，病情加重者需中转手术，手术原则为胆胰胃液彻底分流和局部充分引流。早期诊断和及时合理处理预后较好。

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