国际脊髓损伤下尿路功能基本数据集练习病例

               下尿路功能基本数据集练习病例1 

 

男性,35岁，既往体健，无任何疾病或特别的主诉。近4个月前颈部曾受到2次枪击，造成颈椎1、2、7的骨折、颈髓损伤、四肢瘫、呼吸功能不全，需要气管切开和间歇性人工辅助通气。他于2003年3月20日就诊。患者自诉：最初曾留置尿管，后来改为无菌性间歇导尿。他有间接的尿意，需要排尿时他能感到颈部发热，并以此作为判断需要导尿的时刻。导尿用的是12mm的亲水性导管，平均每天排尿6次。上个月开始出现尿失禁，特别是当他每天乘坐电动轮椅时，这种情况很像他刚受伤的时候，为此他使用尿布。他曾口服抗胆碱药物，但对该药物有不良反应，而且感觉对尿失禁并没有真正的帮助。自受伤以来，他有过3次尿路感染，每次都不得不使用抗生素。另外，由于神经性疼痛，他目前使用的药物是加巴喷丁和noritrene。北京博爱医院康复医学科周红俊

最近的一次尿动力检查显示逼尿肌括约肌协同失调，膀胱内测压稳定，残余残余尿量 260毫升，漏尿点压力和逼尿肌最大压力为20厘米水柱，由于尿失禁，他正在考虑将来行耻骨上导尿管插入术。

 

脊髓损伤下尿路功能基本数据集-表格

                        例1

数据收集日期：2003年3月20日

与脊髓损伤无关的尿路损害：

×无     □  有，详细说明_______     □  不详

尿意尿意：

□无    ×   有___   □  不适用   □  不详

膀胱排空：                            主要方式      辅助方式

正常排尿                                 □            □

诱发膀胱反射

   主动的（叩击，搔挠，舒张肛门等）      □            □

   被动的                                □            □

挤压膀胱

  自主用力（腹肌收缩，Valsalva’s法）      □            □

  外部加压（Credé 手法）                □            □

间歇导尿

  自行导尿                              □             □

 陪护人员导尿                           ×             □

留置尿管

  经尿道                                □             □

  经耻骨上                              □             □

骶神经前根电刺激                        □             □

非可控性尿流改道/造口术                 □          

其他方法，详细说明_______               □             □

□不详

最近一周平均每天主动排空膀胱的次数：         6

在过去3个月中是否有非自主的尿液渗漏（尿失禁）：

□无   ×  有，平均每日    □  有，平均每周   □  有，平均每月  □    不适用   □ 不详

尿失禁的收集设备：

□无      □    有，避孕套导管/集尿套

          ×    有，尿布/垫

          □    有，造口袋

          □    有，其他，详细说明_________________

          □    不详

在过去一年中是否应用与尿路有关的药物：

□ 无   × 有，膀胱舒张药物（抗胆碱药，三环类抗抑郁药等）

        □  有，括约肌/膀胱颈松弛药物（ a-肾上腺素受体阻滞剂等）

        ×  有，抗生素/杀菌剂：   ×    为了治疗尿路感染

                                  □    为了预防尿路感染

        □  有，其他， 详细说明_________

        □  不详

是否进行过尿路的外科手术：

× 无  □  有，耻骨上导管插入术，最近一次的手术日期，记录年月日

       □  有，膀胱结石取出术，最近一次的手术日期，记录年月日

□   有，上尿路结石取出术，最近一次的手术日期，记录年月日□  有，膀胱扩大术，最近一次的手术日期，记录年月日

       □  有，括约肌切开术/尿道支架术，最近一次的手术日期，记录年月日

       □  有， A型肉毒毒素注射术，最近一次的手术日期，记录年月日

       □  有，人工括约肌植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

       □  有，回肠膀胱吻合术，最近一次的手术日期，记录年月日

 □  有， 回肠输尿管吻合术 ，最近一次的手术日期，记录年月日

 □  有，可控性导管阀门植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

   □  有，骶神经前根电刺激器植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

   □  有，其他， 详细说明____________，最近一次的手术日期，记录年月日

       □  不详

在过去一年中是否有泌尿系症状的改变

            □  无      □  有        ×  不适用    □  不详

 

下尿路功能基本数据集练习病例2

 

男性39岁，既往体健，14岁时不慎从家中庭院的树上掉下，造成胸椎5-6部位的完全性截瘫。随后，出现了脊柱后突侧弯畸形，已行多节段内固定矫形术。1993年，也就是他24岁的时候，他从苏格兰爱丁堡搬到英国的谢菲尔德，成为一家报社的工作人员，此前，除了简单提到应用过叩击排尿外，几乎没有膀胱处理的信息。在随后的5年中，他一直在当地接受脊髓损伤的治疗，直到他搬到伦敦成为一名电视新闻编辑。此后他成为伦敦脊髓损伤中心的一名患者。在对患者病史的回顾中发现了一系列下尿路问题的处理记录，这些下尿路问题包括逼尿肌括约肌协同失调（DSD），肾结石和肾盂肾炎。关于DSD的治疗：1993年8月5日行尿道括约肌切开术，1996年8月15日行尿道支架置入术，1998年5月20日行尿道支架取出术。1998年6月27日行左肾结石取出术。1998年，影像尿动力学检查（已给予预防性抗生素）显示，膀胱容量约500毫升（在此范围内无膀胱感觉），在逼尿肌压力刚过40厘米水柱时出现了因DSD造成的漏尿，残余尿近500毫升。在整个检查过程中，患者有一些轻微的植物神经过反射症状。1998年9月30日，行膀胱镜抗返流术纠正了部分输尿管返流。MAG3-巯乙酰基三甘氨酸肾图显示左肾功能20%，右肾功能80%。在伦敦他接受了进一步治疗：1998年11月14日行横纹括约肌的A型肉毒杆菌毒素注射术，后用连接左腿袋的尿套来集尿。1999年5月15日插入了耻骨上导尿管，于1999年7月1日拔除。因为工作非常忙，患者不想使用清洁间歇性自我导尿。最后，1999年7月15日，对他的脊柱内固定（从T5到骶骨）进行了多次会诊和考虑后，放置了一个硬膜外骶神经前根电刺激器（SARS），该患者作为该植入器研发项目的对照病例，没有做后根切断。2004年7月25日，在最近一次复查时，他被纳入了LUT功能基本数据集，他膀胱处理的非常好，良好的膀胱容量，SARS刺激的非常有效排尿，5次/天。尿失禁的频率少于每周一次，残余尿很少（小于膀胱容量的5％）。没有输尿管返流，尿路感染频率少于1次/年。他的 LUT管理完全依靠SARS植入器，而不需要尿失禁的辅助设备。他觉得生活质量有很显著的提高。

                   脊髓损伤下尿路功能基本数据集-表格

                          例2

数据收集日期： 2004年7月25日

与脊髓损伤无关的尿路损害：

×无   □    有，详细说明_______     □    不详

尿意尿意：

×  无    □    有    □   不适用      □  不详

膀胱排空：                           主要方式      辅助方式

正常排尿                                 □           □

诱发膀胱反射

  主动的（叩击，搔挠，舒张肛门等）      □           □

  被动的                                □           □

挤压膀胱

   自主用力（腹肌收缩，Valsalva’s法）    □            □

   外部加压（Credé 手法）              □            □

间歇导尿

   自行导尿                            □             □

   陪护人员导尿                        □             □

留置尿管

   经尿道                              □             □

   经耻骨上                            □             □

骶神经前根电刺激                       ×            □

非可控性尿流改道/造口术                 □          

其他方法，详细说明_________________     □            □

□不详

最近一周平均每天主动排空膀胱的次数：            5

在过去3个月中是否有非自主的尿液渗漏（尿失禁）：

□ 无   □  有，平均每日    □  有，平均每周   ×  有，平均每月  □    不适用的   □ 不详

尿失禁的收集设备：

×无      □    有，避孕套导管/集尿套

          □    有，尿布/垫

          □    有，造口袋

          □    有，其他，详细说明_________________

          □不详

在过去一年中是否应用与尿路有关的药物：

□ 无   □ 有，膀胱舒张药物（抗胆碱药，三环类抗抑郁药等）

        □  有，括约肌/膀胱颈松弛药物（ a-肾上腺素受体阻滞剂等）

        ×  有，抗生素/杀菌剂：□    为了治疗尿路感染

                               ×    为了预防尿路感染

       □  有，其他， 详细说明______

       □不详

是否进行过尿路的外科手术：

□无   ×  有，耻骨上导管插入术，最近一次的手术日期，1999年5月15日

       □  有，膀胱结石取出术，最近一次的手术日期，记录年月日

       ×有，上尿路结石取出术，最近一次的手术日期1998年6月27日

       □  有，膀胱扩大术，最近一次的手术日期，记录年月日

      ×  有，括约肌切开术/尿道支架术，最近一次的手术日期1996年8月15日

      ×  有， A型肉毒毒素注射术，最近一次的手术日期1998年11月14日□  有，人工括约肌植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

      □  有，回肠膀胱吻合术，最近一次的手术日期，记录年月日

□ 有， 回肠输尿管吻合术 ，最近一次的手术日期，记录年月日   

 □  有，可控性导管阀门植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

  × 有，骶神经前根电刺激器植入术，手术日期1999年7月15日

×  有，其他，详细说明_尿道支架取出术 手术日期1998年5月20日

  ×  有，其他，详细说明膀胱镜抗返流术 手术日期1998年9月30日

      □  不详

是否有泌尿系症状的改变

×   无      □   有       □  不适用    □  不详

 

下尿路功能基本数据集练习病例3

 

男性，29岁，既往体健，否认任何重大疾病史，2006年1月25日发生车祸，造成C3、C4、C5椎体骨折，当时行气管插管和留置胃管，后行C3-5椎体骨折切开复位C3-C5融合内固定术。患者最初留置foley尿管，于2006年2月8日拔除。住院期间，开始进行反射排尿和清洁性间歇导尿，后来他只想进行反射排尿。最初患者服用盐酸坦洛新0.4mg/日。在反射排尿期间，每天仍需导尿一次，量约200—300ml。患者一直使用无菌、直的Mentor导尿管，用全硅胶避孕套导管集尿。患者无尿意，并主诉反复的尿路感染。后来，尿动力学检查显示，基线压力20厘米水柱，排尿量为250ml，残余尿205毫升，排尿时压力在67-76厘米水柱之间。根据尿动力学结果，病人正在考虑行A型肉毒毒素神经阻断术来松弛内外括约肌，以改善其排尿效率。

         脊髓损伤下尿路功能基本数据集-表格

                     例3

数据收集日期：2006年 10月11日

与脊髓损伤无关的尿路损害：

×无   □  有，详细说明_______     □    不详

尿意尿意：

×无    □  有    □   不适用      □  不详

膀胱排空：                           主要方式      辅助方式

正常排尿                                 □           □

诱发膀胱反射

  主动的（叩击，搔挠，舒张肛门等）      □           □

  被动的                                ×           □

挤压膀胱

   自主用力（腹肌收缩，Valsalva’s法）   □            □

  外部加压（Credé 手法）              □            □

间歇导尿

  自行导尿                            □             ×

  陪护人员导尿                        □             □

留置尿管

  经尿道                              □             □

  经耻骨上                            □             □

骶神经前根电刺激                        □            □

非可控性尿流改道/造口术                 □          

其他方法，详细说明_________________     □            □

□不详

最近一周平均每天主动排空膀胱的次数：                1

在过去3个月中是否存在非自主的尿液渗漏（尿失禁）：

□无  □  有，平均每日     □  有，平均每周   □  有，平均每月  □    不适用  ×不详

尿失禁的收集设备：

□ 无   × 有，避孕套导管/集尿套   □  有，尿布/垫 □   有，造口袋 □   有，其他，详细说明

□不详

在过去一年中是否应用与尿路有关的药物：

□ 无   □ 有，膀胱舒张药物（抗胆碱药，三环类抗抑郁药等）

        ×  有，括约肌/膀胱颈松弛药物（ a-肾上腺素受体阻滞剂等）

        ×  有，抗生素/杀菌剂：×   为了治疗尿路感染

                               □    为了预防尿路感染

        □  有，其他， 详细说明_____

        □不详

是否进行过尿路的外科手术：

×无 □  有，耻骨上导管插入术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有，膀胱结石取出术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有，上尿路结石取出术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有，膀胱扩大术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有，括约肌切开术/尿道支架术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有， A型肉毒毒素注射术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有，人工括约肌植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有，回肠膀胱吻合术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有， 回肠输尿管吻合术 ，最近一次的手术日期，记录年月日  

     □  有，可控性导管阀门植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

 □  有，骶神经前根电刺激器，最近一次的手术日期，记录年月日

 □  有，其他， 详细说明____________，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  不详

在过去一年中是否有泌尿系症状的改变

       □无      □   有       ×  不适用    □  不详

  

         下尿路功能基本数据集练习病例4

 女性，29岁，既往体健，否认既往任何重大疾病史，2004年1月25日发生车祸。造成C6椎弓根骨折和C6-C7双侧关节突脱位，后行C5-C7后路侧块内固定、左后髂骨取骨C5-C7植骨融合术。最初留置foley尿管，于04年2月12日拔除。拔除尿管后，患者开始口服奥昔布宁片剂，每3-4天2片，同时开始自我间歇导尿，每隔6小时一次。她无尿意。由于反复的尿路感染、漏尿，尿动力学检查显示明显的逼尿肌反射亢进，逼尿肌外括约肌协同失调，于2006年6月6日行膀胱A型肉毒毒素神经阻断术。但A型肉毒毒素神经阻断术并没有缓解患者漏尿的症状，患者开始口服奥昔布宁缓释片10mg一天二次。因自我间歇导尿困难和漏尿，2006年9月，患者开始留置14mm硅胶foley尿管。目前，患者泌尿系情况较好，每4周更换尿管一次。她最近的尿动力学检查显示，膀胱较小，容量为114毫升，膀胱的顺应性降低，较高的逼尿肌漏尿点压力，约为85cm水柱。最终，患者想通过一个可控性导尿阀门，重新开始自我间歇导尿。目前，病人正在考虑膀胱功能重建手术，如Mitrofanoff式术。

            脊髓损伤下尿路功能基本数据集-表格

                           例4

数据收集日期：2007年5月11日

与脊髓损伤无关的尿路损害：

×  无   □ 有，详细说明_______     □    不详

尿意尿意：

×  无    □   有    □   不适用      □  不详

膀胱排空的方式：                      主要方式      辅助方式

正常排尿                                 □           □

诱发膀胱反射

  主动的（叩击，搔挠，舒张肛门等）      □           □

  被动的                                □           □

挤压膀胱

   自主用力（腹肌收缩，Valsalva’s法）    □            □

   外部加压（Credé 手法）              □            □

间歇导尿

   自行导尿                            □             □

   陪护人员导尿                        □             □

留置尿管

  经尿道                               ×            □

  经耻骨上                            □             □

骶神经前根电刺激                        □            □

非可控性尿流改道/造口术                 □          

其他方法，详细说明_________________     □            □

□ 不详

最近一周平均每天主动排空膀胱的次数：             0

在过去3个月中是否存在非自主的尿液渗漏（尿失禁）：

×无   □   有，平均每日    □有，平均每周   □  有，平均每月  □    不适用  □ 不详

尿失禁的收集设备：

×无      □    有，避孕套导管/集尿套

          □    有，尿布/垫

          □    有，造口袋

          □    有，其他，详细说明_________________

          □不详

在过去一年中是否应用与尿路有关的药物：

□无   × 有，膀胱舒张药物（抗胆碱药，三环类抗抑郁药等）

       □  有，括约肌/膀胱颈松弛药物（ a-肾上腺素受体阻滞剂等）

       □  有，抗生素/杀菌剂：□    为了治疗尿路感染

                             □    为了预防尿路感染

       □  有，其他， 详细说明_________________

       □   不详

是否进行过尿路的外科手术：

□ 无 □  有，耻骨上导管插入术，最近一次的手术日期，记录年月日

      □  有，膀胱结石取出术，最近一次的手术日期，记录年月日

      □  有，上尿路结石取出术，最近一次的手术日期，记录年月日□  有，膀胱扩大术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有，括约肌切开术/尿道支架术，最近一次的手术日期，记录年月日

     ×  有， A型肉毒毒素注射术，最近一次的手术日期 2006年6月6日

     □  有，人工括约肌植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有，回肠膀胱吻合术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有， 回肠输尿管吻合术 ，最近一次的手术日期，记录年月日

□  有，可控性导管阀门植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

 □ 有，骶神经前根电刺激器植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

 □  有，其他， 详细说明____________，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  不详

在过去一年中是否有泌尿系症状的改变

×   无      □   有       □  不适用    □  不详

  

下尿路功能基本数据集练习病例5

 男性75岁，14年前因车祸造成胸7截瘫.2007年8月12日来复查，泌尿系病史：63岁时曾行经尿道良性前列腺增生电切术。患者存在过度活跃的神经源性膀胱和逼尿肌括约肌协同失调。最初口服膀胱松弛药物和间歇性自我导尿。患者泌尿系情况良好，直到5年前，在治疗复发的泌尿系感染期间，诊断出双肾积水。尿动力学检查显示低顺应性，高压的膀胱，双侧膀胱输尿管的返流，肌酐轻度增加。.因为尿道口和龟头的糜烂，不得不停止长期留置尿管。因为过高的医疗费用，不能注射A型肉毒毒素。（该患者的国家没有医疗补偿），患者拒绝行肠膀胱成形术。2001年11月22号行括约肌切开术，4.5年前应用避孕套导尿管。2004年，随诊时发现前列腺特异性抗原增高（31毫微克/毫升；该年龄段正常的范围小于4.6），前列腺活检显示前列腺腺癌 PT2（病理分期TNM局限于前列腺），Gleason评分3+3，N0M0。给予聚焦性放疗后，前列腺特异性抗原低于0.1。在随后的一年中出现了严重的压疮、阴茎皮肤溃疡，并发现患者患有糖尿病。2005年4月2日行回肠输尿管吻合术。随后2年没有发现肾盂积水。肌酐在正常水平。前列腺特异性抗原没有升高，吻合口没有问题。

                   脊髓损伤下尿路功能基本数据集-表格

                            例5

数据收集日期：2007年8月12日

与脊髓损伤无关的尿路损害：

□无  ×  有，详细说明：63岁时曾行经尿道良性前列腺增生电切术。 2004年，前列腺特异性抗原的增高（31毫微克/毫升；该年龄段正常的范围小于4.6），前列腺活检显示前列腺腺癌 PT2（病理分期TNM局限于前列腺），Gleason评分3+3，n0m0。给予聚焦性放疗后，前列腺特异性抗原低于0.1。

 □  不详

尿意尿意：

□     无    □  有 ×   不适用      □  不详

膀胱排空的方式：                      主要方式      辅助方式

正常排尿                                 □           □

诱发膀胱反射

   主动的（叩击，搔挠，舒张肛门等）      □           □

   被动的                                □           □

挤压膀胱

    自主用力（腹肌收缩，Valsalva’s法）    □            □

    外部加压（Credé 手法）              □            □

间歇导尿

    自行导尿                            □             □

    陪护人员导尿                        □             □

留置尿管

   经尿道                              □             □

   经耻骨上                            □             □

骶神经前根电刺激                        □            □

非可控性尿流改道/造口术                 ×          

其他方法，详细说明_________________     □            □

□不详

最近一周平均每天主动排空膀胱的次数：

在过去3个月中是否存在非自主的尿液渗漏（尿失禁）：  

□无   □  有，平均每日    □  有，平均每周   □  有，平均每月  ×    不适用   □ 不详

尿失禁的收集设备：

□无      □    有，避孕套导管/集尿套

          □    有，尿布/垫

          ×    有，造口袋

          □    有，其他，详细说明_________________

□不详

在过去一年中是否应用与尿路有关的药物：

× 无   □ 有，膀胱舒张药物（抗胆碱药，三环类抗抑郁药等）

        □  有，括约肌/膀胱颈松弛药物（ a-肾上腺素受体阻滞剂等）

        □  有，抗生素/杀菌剂：□    为了治疗尿路感染

                               □    为了预防尿路感染 

        □  有，其他， 详细说明_____

        □不详

是否进行过尿路的外科手术：

□无 □  有，耻骨上导管插入术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有，膀胱结石取出术，最近一次的手术日期，记录年月日

     □  有，上尿路结石取出术，最近一次的手术日期，记录年月日□  有，膀胱扩大术，最近一次的手术日期，记录年月日

    ×  有，括约肌切开术/尿道支架术，最近一次的手术日期2001年11月22日

    □  有， A型肉毒毒素注射术，最近一次的手术日期，记录年月日

    □  有，人工括约肌植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

    □  有，回肠膀胱吻合术，最近一次的手术日期，记录年月日

    ×  有， 回肠输尿管吻合术 ，最近一次的手术日期2005年4月2日

    □  有，可控性导管阀门植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

□  有，骶神经前根电刺激器植入术，最近一次的手术日期，记录年月日

□  有，其他， 详细说明____________，最近一次的手术日期，记录年月日

    □  不详

在过去一年中是否有泌尿系症状的改变

□   无      □   有       □  不适用    ×  不详