27例腹膜透析治疗体会
2018年08月02日 7492人阅读 返回文章列表
韩国林 1 孟伟1 王彦斌1 夏菊梅1 相化1 张辉1姜华1 王永琴2解放军474医院肾病内科韩国林
我院于2003年7月份开始腹膜透析治疗急、慢性肾功不全及药物中毒，现已累积完成腹膜透析27例，初步总结如下：
一般资料
病员资料： 急性肾功能不全3例（均为先天性心脏病术后），年龄：60天-4岁；慢性肾功能不全23例；年龄：38-71岁。其中慢性肾炎5例，糖尿病7例，高血压病1例，肾移植术后慢性排斥9例，慢性间质性1例。急性有机磷药物中毒1例。急性肾衰竭患者置管术后既行间歇性腹膜透析（IPD Intermetent Peritoneal Dialysis ）治疗，慢性肾功能不全患者置管后行间歇性腹膜透析（IPD）治疗7-10天，无透析液渗漏情况下行持续性非卧床腹膜透析（CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis），7天后行腹膜平衡实验（Peritioneal Equilibration Test PET）及每周尿素清除指数测定。依PET值将腹膜转运定为高转运（PET值在0.82-1.03），高平均转运（0.66-0.81），低平均转运（0.51-0.64），低转运（0.34-0.50）。调整透析处方使总KT/V值达到1.7。
方法
所有患者均在局麻下行Tenckhoff氏管（直管、鹅颈直管）经腹直肌切口置入术，在后鞘用4号丝线做一荷包缝合，后鞘并腹膜用1号丝线再缝一荷包，透析管顺利置入并灌液证实通畅后依次结扎紧两个荷包，观察结扎口无漏液及渗液后依次缝合切口，经隧道针将透析管皮下段顺透析管弧度引出皮肤，内袖套固定于腹直肌鞘内。
PET监测方法：
1 晨起采取立位至少20分钟以上，彻底放出前晚已置留在腹腔内8-12小时的透析液，记录放出腹膜透析液的量。
2 取仰卧位，以200ml/min的速度在10分钟内灌入2.5%透析液2L，完毕后计时，灌入前透析液药加热到37.0℃，在灌液时应左右转动体位。
3 自由体位下腹透液留腹4h，然后直立位20分钟以上放出所有液体并计量。
4 在灌入液体后第2小时抽取血液标本，分别在0，2，4小时留取透析液标本，其中在留取第0，2小时的透析液标本时注意消毒透析液袋的注液口放出透析液约200ml，摇动透析液袋使之混匀，用一次性注射器经加液口抽取10ml透析液标本，余190ml透析液重新灌入腹腔。
5 上述标本送检肌酐及葡萄糖含量。计算肌酐清除率（D/P）和葡萄糖吸收能力（D/D0 ），D/P为腹膜透析液与血液肌酐之比，D/D0为透析4小时后与透析前腹膜透析液中葡萄糖浓度之比。透析液中肌酐应做校正，校正公式为：校正肌酐umol/L=透析液肌酐（umol/L）-透析液葡萄糖浓度 （mmol/L）X肌酐校正系数。肌酐校正系数用新鲜2.5%腹膜透析液测定的肌酐值与葡萄糖值之间的比值。透析液及血中的肌酐值均使用校正值。
6总KT/V=残肾KT/V+腹膜KT/V。残肾KT/V=[24小时尿量（L）X尿尿素/血尿素] X天数/V（体重X0.6 or（0.55女性）），腹膜KT/V=[24小时透析液排出总量（L）X透析液尿素/血尿素] X天数/V（体重X0.6 or（0.55女性））。
结果
急性肾功能不全三例患者行间歇性腹膜透析治疗3天后均出现尿量逐渐增多，肾功逐渐恢复，7天后停止透析2例，三例患者最终因心功能不全出现死亡。但显示腹膜透析对于婴幼儿急性肾衰竭有具有较好的治疗作用，作者认为腹膜透析在婴幼儿急慢性肾衰竭治疗中不失为首选治疗方法。
慢性肾功不全患者均于间歇性腹膜透析5天后出现消化道症状改善，精神、饮食好转，高血压容易控制达标，大部分患者出现血压波动在正常范围，除三例急性肾功能不全患者及1例急性药物中毒患者仅行IPD治疗未行PET及KT/V监测外，其它患者在行CAPD一周后均监测PET值为0.52-1.01。其中低平均转运1例，占4.347%，高平均转运21例，占91.3%，高转运占1例，占4.347%。调整透析处方使透析超滤+尿量达到1000ml/d。KT/V值1.6-1.8。
急性有机磷药物（乐果）中毒1例，因中毒12小时后才送来医院急救，经心肺复苏后，低血压状态，血压80/60mmHg，心率130次/分钟，无尿，心肌酶、肝酶均明显偏高，呼吸机控制呼吸，双侧瞳孔散大固定，四肢生理腱反射消失，病理反射未引出。床边置管，IPD透析两天后心跳停止死亡。
置入Tenckhoff直管共10例，漂管4例，均发生在术后1-4天，发生率30%，临床表现为入液通畅，出液困难，变换体位后出液顺畅，腹部透视见透析管腹腔段发生漂移，经变换体位、等待、腹部手法等处置后均于3-5小时后复位，未发生再手术解决漂管问题。置入Tenckhoff鹅颈直管共12例，漂管0例，透析管堵塞1例，发生率4.545%，发生在术后当天，表现为出液不畅，透视发现导管漂移，经变换体位、手法复位、肝素盐水冲洗等效果不佳，导丝复位因导丝质地偏硬未能成功，第三天出现出入液均不畅，判定网膜包饶腹内段，遂手术探察，发现大网膜深入透析管网眼内，剥离网膜，切除部分网膜，残端丝线结扎，取出透析管，肝素盐水彻底冲洗后巡原路重新置入原透析管，术后未出现其它并发症。
腹膜炎发生率0.55病人年，送检标本10份，细菌检出2份。占20%。均经正规抗炎治疗后治愈。其中一例患者发生继发性结核性腹膜炎，经正规抗结核治疗两月后肺结核稳定，腹膜炎症状体征消失，继续维持腹膜透析治疗。
胸腹瘘发生一例，占3.84%。为女性患者，临床表现为胸闷，左侧呼吸音减弱，右侧卧位后胸闷加重，胸部透视见左侧大量胸腔积液，但20分钟后胸穿检查时仅抽出少量积液，再次胸部透视时见少量胸腔积液，继续CAPD后次日再次胸透见左侧大量胸腔积液，遂腹腔内注入美蓝一支，半小时后左侧胸穿见胸水淡蓝，查胸水葡萄糖含量与腹透液一致，确诊为左侧胸腹瘘。后采取半卧位腹膜透析，未再出现胸闷症状。
低血压1例，患者为73岁老年女性患者，饮食差，血压波动在50-80/30-50mmHg，经补充胶体后患者血压稳定在80/50mmHg以上，目前可自主活动，继续维持CAPD治疗。腹透超滤500ml/d。
慢性肾衰竭组死亡5人，死亡率占21.7%。其中两例为失随访患者，死因不详。一例死于脑血管意外，一例死于脑外伤。一例死于呼吸衰竭。
慢性肾衰竭组在CAPD一月后，精神、饮食、体力均感觉比血透患者好，尤其饮食相对自由，治疗自由，生活自由，家人照顾轻松。三月后血色素大多维持100g/L以上。
讨论
大量证据表明，在现有治疗方案的基础上，腹透和血透治疗对终末期肾衰竭病人预后无显著差别。但腹膜透析为终末期肾衰竭患者提供了一种创伤小，痛苦小、操作简便、价格低廉、病人可在家自行透析的有效治疗手段[1]。维持腹膜透析患者透析充分性是腹透中心最重要的问题，目前大多数腹膜透析患者大多为有严重心脏疾病、严重糖尿病肾病、血液透析不能耐受及内瘘困难等患者，本身摄入足够营养素有一定困难，加之腹透时透析液使腹腔容量增加，使胃肠道浸泡于透析液中，使胃肠功能受一定影响，再并发腹膜炎症时，腹膜通透性明显增高，蛋白丢失明显增加，加重营养不良，影响腹膜透析治疗；糖尿病病人并发腹膜炎时，因腹膜通透性增加，使葡萄糖吸收增加，血糖增高，引起超滤失败。
低血压患者仍能行腹膜透析治疗，该患者术后早期既出现低血压状态，在低血压状态明显时患者反复出现体位性晕厥，但经补充白蛋白及对症处理后使患者血压维持在80/50mmHg以上，患者自主症状基本消失，可自立生活。 目前继续维持腹膜透析治疗。
腹膜透析对部分药物中毒有肯定疗效[2]，本例患者因中毒时间长，全身器官损害严重，多脏器功能衰竭，最终未能观察到喜人的效果。仍建议在未有血透设备条件下开展腹膜透析进行急性药物中毒的急救。
胸腹瘘报道以右侧为著，发生率2-10%，多数认为是由于膈肌本身存在缺陷引起，可通过下列方法确诊，1、胸腔积液生化检查，胸水含糖量较同期血糖高2倍以上，与透析液内葡萄糖相近。2、腹腔注入美蓝1支，然后胸腔穿刺见胸水淡蓝色。美蓝有明显刺激性，表现为弥漫性腹痛。胸水蓝染不明显。该例胸腹瘘患者为左侧胸腔。手术置管时应警惕经腹腔、膈肌疝环形成肺压缩可能。
参考文献
1汪涛，叶任高。腹膜透析应作为肾脏病替代治疗首选方法。中国中西医结合肾病杂志。2002，3（3）：127-131。
2刘伏友，彭佑铭。腹膜透析。北京：人民卫生出版社。2000：232。
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