关于「甲状腺危象」的那些事儿丨经典病例

2017-06-02 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会

甲状腺危象也称甲亢危象，是一种甲状腺功能亢进症状恶化的致命性并发症，属于内分泌急症之一，及时发现并采取措施是治疗的关键。吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

先来看一个病例[1]

一名46岁的男性患者，因「胸闷气促半月，加重半天」就诊。

半个月前患者确诊为「甲状腺功能亢进症」，医生建议住院治疗，患者拒绝，予以「丙基硫氧嘧啶片50mg tid，心得安片10mg bid」口服治疗。症状有所改善。2天前患者自行停药，停药后时有胸闷气促，未予重视。半天前，症状加重，并出现发热，大汗淋漓，不能平卧，遂急至医院就诊。既往体健，否认其他疾病史及药物、食物过敏史。

体格检查：T 39.0℃，P 250次/分，BP 124/82mmHg，R 30次/分，神清，急性痛苦面容，面色口唇紫绀，呼吸急促，半卧位，全身大汗，四肢冰冷，双手颤抖，眼突，双瞳孔等大等圆，双肺呼吸音稍粗，未闻及啰音，心率250次/分，律齐，未闻及病理杂音，腹平软，无压痛。

辅检：生化：氨酰转肽酶63U/L，白蛋白32.5g/L，总胆红素2.39mg/dl，直接胆红素1.48mg/dl，间接胆红素0.91mg/dl，LDH 265U/L，肌酸激酶同工酶55U/L，葡萄糖5.93mmol/L，总胆固醇2.44mmol/L，甘油三酯0.37mmol/L，钙2.05mmol/L，磷2.35mmol/L；心电图：室上性心动过速，S－T段改变，心电轴右偏。血常规、尿常规检查无特殊。

临床诊断：甲亢危象。

经过林格氏液补充循环容量、碳酸氢钠纠正酸碱电解质紊乱、心律平降低心率及心脏负荷等对症支持治疗后，患者病情恶化，抢救无效死亡。本病例主要是由于甲亢治疗不充分，并停服相关甲状腺药物，而导致甲亢危象的发生。在抢救时出现抽搐、昏迷、心跳呼吸骤停可能是由于以下原因造成的：

(1)心功能衰竭。患者原本患有甲亢，心肌处于高代谢状态，心脏负荷重，甲亢危象致心率增快，心肌代谢进一步提高，使心肌氧耗量增加，进而引起心功能衰竭，心搏出量减少，循环衰竭，最终心跳呼吸骤停。

(2)心律平引起的心脏毒性反应。有少数患者在大剂量使用心律平时可引起心律失常，甚至导致连续不止的室性心动过速，可伴有意识丧失。

(3)低血糖。当血糖低至一定程度时会出现抽搐，最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。

甲状腺危象(thyroid storm，thyroidcrisis)也称甲亢危象，是一种甲状腺功能亢进症状恶化的致命性并发症，属于内分泌急症之一，多发生于较重甲亢未予治疗和治疗不充分的患者，临床表现凶险，常因多电解质紊乱、肺水肿、心力衰竭、虚脱高热而危及生命。因此，加强甲状腺危象患者的早期准确识别，并制定有效的治疗方案，是降低死亡率，改善患者生存状态的关键。

甲状腺危象的诱发因素

应该注意的是淡漠型甲亢的患者，其甲亢的症状和体征并不明显，既往没有诊断为甲亢，但是在上述的诱因下可能会突然发生甲状腺危象。

甲状腺危象的发病机制

（1）甲状腺机能亢进致肾上腺皮质功能不全，同时皮质醇代谢加快，机体对皮质醇需求增加导致失代偿。

（2）应激状态下，血儿茶酚胺活性明显增强，循环中甲状腺素与儿茶酚胺协同作用，使机体代谢率增加[3]。

甲状腺危象的临床特点

甲状腺危象的临床表现主要为甲亢症状的急剧加重，具体如下：

值得注意的是，高热同时伴有大汗，注意区分是甲状腺危象，还是甲亢伴有一般的感染。

甲状腺危象的实验室检查

甲亢危象时，甲状腺激素水平不一定高于一般甲亢病例。其他生化异常包括血糖升高，白细胞数量升高、在不伴感染的情况下也可能出现轻度的核左移；轻度高血钙，乳酸脱氢酶升高、天门冬氨酸氨基转移酶升高、胆红素升高；肾上腺储备功能受损，这是因为甲亢时糖皮质激素的代谢加速、在任何急性应激情况下，皮质醇水平应该升高，在甲状腺危象时，血皮质醇水平正常被认为相对不足。

甲状腺危象的治疗

甲状腺危象一经诊断，应立即采取联合治疗。

一般治疗和支持治疗

1.首先要保证患者的水电解质和酸碱平衡，给足够的热量和维生素，伴有心力衰竭时需注意补液速度。

2.其次给氧，必要时进行辅助呼吸。

3.当血常规提示有感染时，应用足量有效抗生素，并预防二重感染。

4.可用对乙酰氨茶酚退热剂降温，高热患者必须使用冰袋、酒精擦浴等物理降温措施，必要时实施人工冬眠疗法。

5.避免使用水杨酸制剂，因其可竞争性与甲状腺激素结合球蛋白结合，而使游离T3和游离T4水平升高。此外，大剂量水杨酸制剂还可使代谢率加快。

6.有心衰及肺淤血者可使用洋地黄及利尿剂，房颤伴快速心率者可使用洋地黄及钙通道拮抗剂如异搏定等。

药物治疗[4]

参考文献

1．李烈寅．甲状腺功能亢进危象一例报告[J]．临床合理用药，2013，6（5C）：155-156．

2．翟晓丹，单忠艳．甲状腺危象的处理[J]．内科急危重症杂志，2011，17（2）：65-71．

3．贾雄杰，宋艳茹．意外甲亢危象的临床诊治研究[J]．河北医药，2011，33（5）：725-726．

4．施秉银．甲状腺危象的药物处理[J]．药品评价，2013，10（15）：29-31．

作者：Rainbow

来源：医脉通内分泌科