胃食管反流的手术治疗，360 还是270 ，各有利弊，需权衡选择

    胃食管反流病GERD的手术治疗（腹腔镜抗反流手术），历经数十年的发展和经验总结，逐渐成为治疗GERD的有效手段，无论从解决GERD的病因（治疗食管裂孔疝），还是从改善症状和生活质量的效果看，腹腔镜抗反流术都是长期受GERD困扰患者的优选治疗之一。

        但手术的局限性在于GERD的原因是多方面的，手术只解决产生GERD原因中最主要的一环（胃食管交界的抗反流屏障），而且由于功能的重建缺乏量化控制，可能在改善反流症状的同时，产生吞咽困难或腹部胀气等症状，于是在360  的包绕圈基础上，270  包绕应运而生。

       综合已有的大量病例的经验，可以总结为两方面的信息：一是360  Nissen胃底折叠术和270  Toupet胃底折叠术在缓解GERD症状方面几乎是等效的，而270  折叠出现吞咽困难的概率要低；二是对于严重的反流患者，360  折叠仍是最优选择，部分折叠的症状反复情况出现比率略高。

    下面结合近期手术的两例病人，分析一下手术方式的选择。

        病例1，长期胃食管烧心症状，有反流，曾因巴雷特食管接受射频治疗，但食道动力差。手术中完成食管裂孔修补及充分游离食管后，发现食道张力差，构建胃底包绕圈略紧，故选择270  折叠。术后第二天排气并饮水，第三天进流质，进食无明显吞咽困难，反流症状有明显改善。后续中药调理胃动力及消化不良，以期获得更好的治疗效果。    病例2，反流症状以烧心、嗳气为主，伴有胸痛症状，胃镜提示反流性食管炎，食道测压提示食管裂孔疝可能，食道动力正常。术中充分游离食管，检查食道张力及肌肉弹性好，构建胃底包绕圈足够“短而松”，故选择360  折叠。术后患者第二天进流质，逐步恢复饮食而无哽咽症状。烧心及胸痛症状明显缓解，对手术疗效满意。

        总结上述病例，手术中医生的经验与选择至关重要，需要结合术前的食道动力学结果，术中探查所见食道的张力以及是否有足够的胃底组织构建松的折叠圈等诸多因素决定选择何种术式。当然患者也需理解手术构建的抗反流屏障毕竟缺乏单向阀的性质，折叠越强，控制症状的效果当然好，而吞咽的阻力也必然增加；反之亦然。笔者经验认为，360  胃底折叠仍然是最经典的腹腔镜抗反流手术，只要合理选择，术中操作得当，既能取得优良的抗反流改善症状的效果，吞咽梗阻的发生并不会成为常见现象。