不吃药能够治好抑郁症吗？（之二）

无抽搐电休克治疗

精神病的治疗总是实践先于理论，然后再研究其机制。1935匈牙利神经精神病学家Von Meduna年认为精神分裂症与癫痛是两种相互拮抗的疾病（后来证明是不正确的），因而创用卡地阿唑药物的痉挛疗法(Fink 1984)。1938年Creletti与Bini在此基础上发明电休克疗法，因操作简便，易于掌握，副作用较少，故迅速代替了药物痉挛疗法，得到广泛的应用。我国也是先用药物痉挛疗法，后应用电休充治疗的。电抽搐治疗（Electric convulsive therapy ，ECT）又称电休克治疗 (electric shock therapy ，EST)。就是在安全范围内使一定量的电流通过大脑，引起意识丧失，皮层广泛性脑电发放和全身性痉挛发作，以达到控制精神症状的一种治疗方法。ECT在40～50年代曾是治疗精神分裂症及其它精神疾病的主要方法。目前在国内外已广泛应用对传统电痉挛治疗进行改良，即在电痉挛治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂，使病人通电后抽搐明显减轻或不发生抽搐和无恐惧感，也易被患者和家属接受。由于其适应证广、安全性高、并发症少，死亡率低约为1/80000（American Psychiatric Association 2001）；因此已作为标准治疗，我国一般称之为无抽搐电痉挛治疗（MECT）。浙江大学医学院精神卫生中心精神科夏泳

一、适应证    同有抽搐电休克。

1．严重的抑郁状态，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者；

2．严重的兴奋状态，极度兴奋、躁动、冲动、伤人者；

3．拒食、违拗和紧张性木僵者；

4．精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。

二、禁忌证

无抽搐电痉挛治疗无绝对禁忌证，但以下特殊的临床状况可增加MECT治疗的风险：

1.   大脑占位性病变及其它增加颅内压的病变。

2.   最近的颅内出血。

3.   不稳定或严重的心血管疾患如心肌梗塞、不稳定心绞痛、供血不足性心力衰竭以及瓣膜性心脏病等。

4.   出血或不稳定的动脉瘤畸型。

5.   视网膜脱落。

6.   嗜铬细胞瘤。

7.   呼吸系统疾病如严重的慢性肺梗阻、哮喘、肺炎等。

8.   导致麻醉危险的疾病（如严重呼吸系统与肝肾疾病等）。

三、治疗前准备      同有抽搐电休克。

1.   获取知情同意，为了充分表达的风险和利益，同意书应包括下列资料：⑴是谁推荐使用ECT治疗，出于什么原因。⑵对可用病人的其他替代性治疗进行描述。⑶对ECT的治疗程序进行描述，包括治疗的次数和何时进行治疗以及治疗的场所进行描述。⑷和病人讨论不同类型的刺激性电极的放置方法的优缺点，解释给病人选者某一种治疗方式的理由。⑸一个疗程所可以进行的最大的治疗次数已经全部完成后，如果仍需要继续治疗，要向患者表明，需要重新对该治疗进行知情同意。⑹要表明ECT的治疗并不能保证肯定有效。⑺要表明在ECT治疗后，患者有复发的风险，同时指明患者ECT治疗后所应进行的其他的一些治疗。⑻标明风险出现的可能性（极罕见，罕见，不常见，或常见）和主要风险的严重程度，包括致命性，心血管的不良反应，中枢神经系统的不良反应（包括短暂和长期的感知方面的影响），和其它一些常见的小的负作用。⑼在ECT的知情同意中，也要包含如下的知情同意，如果病人出现了需要临床急救的指征，医院有采取恰当的急救措施的权利。⑽患者在ECT前评估期间，ECT治疗中，和疾病的恢复期有哪些行为的限制做出描述。⑾果患者对被推荐的治疗方案有疑问，要提供一个任何时候都可以来回答这样问题的人选，同时要指明这个人的名字和联系的方式。⑿表明ECT的知情同意完全是出于自愿的，在任何时候都可以选择退出。（American Psychiatric Association 2001）。

2.   详细的体格检查，包括神经系统检查。必要时，进行实验室检查和辅助检查，如血常规、血生化、心电图、脑电图、胸部和脊柱摄片。

3.   治疗前8小时不用抗癫痫及抗焦虑的药，以免发作不理想；治疗期间应用的抗精神病药或抗抑郁药或锂盐，应采用较低剂量。

4.   治疗室的准备：安静、避免喧闹，宽敞明亮（光线不宜过强），室温保持18—26℃；准备好急救药品和抢救用具；电休克治疗用具：电源、电疗机、导电胶、小沙枕、干毛巾、治疗台、牙垫、硬板床、包以纱布的压舌板。

5.   治疗前禁食8小时，禁水4小时，排空大小便。

6.   治疗前体温、脉搏、呼吸、血压并记入治疗单；治疗前测体温、脉搏、血压。如体温在37.5℃以上，脉搏120次/分以上或低于50次/分，血压超过150/100mmHg或低于90/50mmHg，应禁用。

7.   临做治疗前排空大、小便，取下活动义齿、发卡、解开领扣及腰带。

8.   治疗前用药：通常于治疗前15～30分钟皮下注射阿托品0.5～1.0mg，防止迷走神经过度兴奋，减少分泌物。如第一次治疗呼吸恢复不好，可以在以后每次治疗前15～30分钟皮下注射洛贝林3.0～6.0mg；

MECT治疗小组  包含至少一个实施MECT的精神病医生，一个麻醉师，一个或多个护士。经过培训并获得进行MECT操作的相应资质。

1.   操作MECT的精神科医生职责：该人员应该对MECT治疗负主要的责任；还包括在MECT开始前对病人进行评估，确保MECT前评估的顺利完成，在每次MECT治疗前，确认病人有进行MECT治疗的临床指征，确保MECT治疗符合当地的政策和治疗程序。

2.   麻醉师的职能：保持呼吸道的畅通,给病人吸氧，简单麻醉剂的使用,肌肉松弛剂的使用,心肺复苏技术,急性不良反应的处理等。麻醉师必须能够处理紧急医疗事故，直到相关抢救人员的到来。

3.   护理人员和助手职能包括为治疗小组提供良好的后勤保障，MECT治疗前对治疗区域进行准备，接送病人，进行刺激和电极的监测，监测病人的生命体征，病人的MECT前的评估，以及治疗后对病人进行恢复期的护理等，提供临床或财务方面的帮助，协助对病人和家属进行教育，参与病人知情同意的过程，对病人资料的记录存档，检查MECT相关设备和设施是否完好等，给病人防止防咬装置，检查急救设备是否齐全，是否运行良好。MECT在救护车上进行时，护理人员还要负责病人的MECT前的评估，以及治疗后对病人进行恢复期的护理等。恢复区的护理人员必须是注册的护士，在恢复区对病人进行护理，其职责主要包括检测病人的生命体征，监测血氧脉搏仪和心电图仪，监测病人的精神状态，给病人输氧和为病人进行静脉输注，吸痰，对病人治疗后出现的方向感缺失和易激惹症状进行护理，这些职责应该在有麻醉师或精神病医生的指导下进行。如果在恢复区有多个病人，最好也相应的有多个护士来进行护理。

四、操作方法

1.   一般上午进行。治疗时病人仰卧治疗台上，四肢自然伸直，两肩胛间垫一沙枕，使头部过伸脊柱前突。

2.   静注阿托品1mg以减少呼吸道分泌物与防止通电时引起的迷走神经兴奋造成心跳骤停。

3.   静注2.5%硫喷妥钠9～14ml（约1.0～2.5mg／kg）静注速度前6ml约为3ml/分（较快），以后为2ml/分（较慢）到睫毛反射迟钝或消失，病人呼之不应推之不动为止。也可使用依托咪酯或丙泊酚诱导麻醉。

4.   硫喷妥钠静注7.5～lOml左右（约为全量2/3）时给氧气吸入。

5.   0.9%氯化钠2ml静注，防止硫喷妥钠与氯化琥珀酰胆碱混合发生沉淀。然后，氯化琥珀酰碱1毫升(50mg)以注射用水稀释到3ml快速静注（10秒钟完成）。注射药后1分钟即可见自睑面口角到胸腹四肢的肌束抽动（终板去极化）然后全身肌肉松弛，腱反射消失，自主呼吸停止。此时为通电最佳时间。

6.   在麻醉后期，将涂有导电胶的电极紧贴于病人头部两颞侧（双侧电极放置）或右侧顶颞部（单侧电极放置），局部接触要稳妥，以减少电阻。

7.   停止供氧。用压舌板放置在病人一侧上下臼齿间，用手紧托下颌（如无抽搐电痉挛治疗也可不用压舌板，但必须紧托下颌）。电量调节原则上以引起痉挛发作阈值以上的中等电量为准。根据不同的治疗机适当确定通电参数，如交流电疗机一般为90～110～130mA，通电时间为3～4秒。如通电后20～40秒内无抽搐发作，或产生非全身性抽搐时间短暂，可重复治疗一次，此时可增加电流lOmA或增加时间1秒，但二者不宜同时增加，每次治疗通电次数不应超过3次。

8.   当睑面部和四肢端抽搐将结束时，用活瓣气囊供氧并作加压人工呼吸，约5分钟自主呼吸可完全恢复。

9.   脑电图监护下所见抽搐发作分期：(l)痉挛初期脑电抑制期（指通电结束到暴发性脑电活动开始）：表现为等电位线记录，各脑区该期历时长短不一，一般为0.5～10秒不等。(2)癫痫样放电募集期：阳性率约25%，历时较短，约0.5～3秒，为β波样表现。(3)多棘慢波期：表现为复合性高幅多棘波渐转为多棘-慢波活动。因电痉挛治疗电极放置位置不同，历时有所不同，一般为25～75秒左右，在多棘-慢波期终末约40%～70%的病人可见全部波形突然消失，出现长短不一的等电位现象，称为开关现象。其余病人也见棘-慢波消失转为波幅较低的其他波型。此时应视为脑电图所见抽搐发作的终止。

10. 治疗结束后如病人意识模糊，兴奋不安，应注意护理以防意外。

11. 已接受过治疗的病人应详细检查上次治疗记录，根据痉挛发作时间长短和呼吸恢复情况增减电量和时间。电量过小，不足以引起充分的痉挛发作，影响疗效。电量过大，抽搐时间过长（个别也可能过短）可加重认知障碍和其它副作用。抽搐阈的大小因病人性别、年龄、体型和应用影响抽搐阈的药物不同，例如年轻男性，未用过镇静抗痉药，术中麻醉药用量较小者，抽搐阈较低，反之则高。

五、疗程      同有抽搐电休克。

一般定为6～12次。第1周及第2周隔日1次，即每周3次，第3周及第4周每隔3日作1次，即每周作2次，第5、6周作1次。根据病情可酌情增减。一般躁狂状态6次左右即可；幻觉妄想状态多需要8～12次；抑郁状态介于两者之间。

六、治疗后的护理    同有抽搐电休克。

1.   安装电极的部位用水或酒精擦去导电剂。

2.   待呼吸完全恢复，躁动平静后，并经医生同意方可送回病房。

3.   治疗后测血压、脉搏、呼吸并记入治疗单。

4.   意识完全恢复前，应将保护带约束于腰部以防病人兴奋躁动，从床上跌下，亦需防止个别病人发生第二次抽搐发作。但最好不要将四肢牢固约束，以防抽搐时引起骨折，并留人观察。

5.   意识恢复后，病人感到头痛、眩晕或全身乏力等现象，则起床时需要人搀扶以防跌倒，故仍需专人巡视观察。

6.   治疗后，让病人安睡休息以减轻头痛、头昏症状。

七、MECT不良反应

1.   心血管并发症

2.   癫痫发作延长

3.   呼吸暂停延长

4.   头痛，肌肉痛，恶心

5.   治疗所导致的急性躁狂

6.   治疗后谵妄

7.   感知副作用

无抽搐电休克治疗并发症的发生率较传统电抽搐治疗低，而且程度较轻。不必特殊处理，重则对症处理。记忆减退多在停止治疗后数周内恢复。但可出现麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐，应立即给予心肺复苏。