警惕年轻人髋部周围疼痛 --经典骨软肿瘤案例分享（一）
2022年01月10日 8311人阅读 返回文章列表
之前我们一直提醒家长关注孩子的骨痛，因为儿童青少年是原发性骨肿瘤的好发人群，临床工作中，我们发现其实年轻人的（包括15岁左右到50岁左右）大腿、髋部、臀部周围等疼痛往往更容易被忽视。处于这个阶段的人群平时身体素质好，忙于学习、工作，运动锻炼后或者从事体力劳动后，髋部等位置的疼痛往往潜意识中被确定为运动性或者负重性损伤，往往不做任何检查而先行理疗、推拿等治疗或者仅行简单的X线摄片等检查，更未到专科就诊而不能发现问题。尽管骨原发性恶性肿瘤如骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤等或者软组织恶性肿瘤等，在总体人群中为少见疾病，但髋部或者臀部周围疼痛，特别是出现以下带*情况，应予以高度重视，应该至医院就诊(高度怀疑者建议至骨软肿瘤专业诊治中心就诊)，行髋部、骨盆、股骨全长等（具体检查部位需要由专业医生来确定，建议做的全面一些）局部磁共振增强和/或CT等检查（如第一次检查不能明确，必要时予短期内复查随时，同时建议专科检查），排除以上骨原发性/软组织恶性肿瘤等可能，早期诊断对这些患者的治疗至关重要（这个位置肿瘤切除难度较肢体大，而且保持良好功能更不容易；同时这类肿瘤为高度恶性肿瘤，延迟诊断治疗增加了肿瘤转移的风险）！以下为临床工作中碰到的经典案例分享（为保护患者隐私，与实际情况略有出入）：
髋部疼痛的重点病史方框2髋部疼痛的重点病史
► 检查疼痛的细节：是在腹股沟前部、臀部、臀部外侧、下背部还是大腿前部？
► 疼痛是否会影响夜间睡眠？*
► 疼痛是否持续性，尤其进行性加重？*
► 能承受重量吗？*
► 局部触及肿块或者肿胀、活动受限吗？*
案例1，男性，34岁
一侧髋部压痛数月，伴髋部活动稍受限，自理理疗、推拿等治疗数月，症状加重。后至医院就诊摄片提示左股骨近端病灶，PET-CT提示：左股骨头、股骨颈、左股骨上段骨质密度增高，周围软组织密度影增高伴多发结节灶高密度影；后至我院就诊，MRI检查提示左侧股骨近中段成骨性骨肿瘤伴软组织肿块形成，考虑骨肉瘤，进一步穿刺活检病理证实左股骨上段普通型骨肉瘤。
案例2，男性，18岁
右臀部疼痛，伴右臀部肿块半年，无发热等不适，逐渐出现疼痛加重，因高考遂未及时就诊。高考结束后当地医院就诊，骨盆MRI提示：右侧骨盆侵袭性病变、软骨母细胞性骨肉瘤待排，建议活检；后进一步就诊我院：PET-CT：1、右髂骨及骶骨骨质破坏伴肿块，葡萄糖代谢增高，考虑恶性肿瘤病变。进一步(右髂骨)穿刺：结合影像学改变，诊断普通型骨肉瘤。
案例1和2点评：骨肉瘤最好发于膝关节周围（股骨下端和胫骨上段），髋关节周围（股骨上端、骨盆）因部位的隐蔽性及少发性，不容易被患者重视而延误诊断治疗。
案例3，男性，36岁
“打球后”出现左大腿疼痛，呈持续性，夜间尤甚。于当地医院就诊，股骨CT提示：左股骨上段病灶，建议进一步检查。遂来我院就诊行穿刺术，（左股骨颈）穿刺活检：结合影像学改变，符合骨母细胞瘤。进一步行左股骨病损切除术，术后病理提示：骨母细胞瘤样骨肉瘤（属于特殊类别的高度恶性骨肉瘤）。
案例3点评：骨肉瘤最好发于儿童青少年，成年人发病率低，开始往往容易误诊为运动后损伤；特别是骨肉瘤早期仅有骨的密度改变等，未有明显骨外破坏（骨周边的骨皮质完整）和软组织肿块形成，如果碰到病理表现不是很典型骨肉瘤，加上穿刺活检因为取的组织少，有一定的局限性，容易被误诊！对一时不能确定诊断的患者，加强定期复查随访也是非常重要！
案例4，男性，21岁
4月前踢足球时拉伤导致左大腿前部疼痛，至当地医院行大腿中段磁共振检查未见明显异常，予以云南白药喷涂，症状稍微缓解，2月前再次突发疼痛，难以忍受，走路跛行，遂于当地医院检查，打封闭治疗，效果不显著。1月前外院左股骨全长MRI：左侧股骨头股骨颈病变，考虑缺血坏死可能。外院行左股骨近端穿刺，病理考虑恶性肿瘤，进一步至我院病理会诊：（左股骨近端）恶性肿瘤，符合骨肉瘤。
案例4点评：有骨肿瘤诊治经验的的专科大夫可能更擅长对高度怀疑骨肿瘤患者进行病史详细询问和体格检查，很好的定位患者的病灶所在，行相关位置的CT/磁共振检查，尽快为患者明确诊断。
案例5，男性，26岁
十岁左右，左侧臀部有外力撞击就会有疼痛感。持续了很多年，期间也做过各种检查，没有什么发现。2年前当地做过磁共振，未见明显异常。1年前滑倒，左臀部着地，疼痛持续两天，外伤后2月发现左臀部里面有肿块，平时没什么影响就没重视未做检查。半年前按摩理疗后肿物变大，臀部疼痛不能行走。骨盆CT、MRI提示左臀部肿块，肺部CT提示肺部多发结节，考虑转移。就诊我院行左臀部肿块穿刺术，穿刺病理：梭形细胞肉瘤，结合免疫组化标记结果，首先考虑滑膜肉瘤，结合肺部CT诊断左臀部滑膜肉瘤肺部转移。
案例5点评：滑膜肉瘤为中高度恶性的软组织肿瘤，起源不明，好发于15岁-35岁，男性略多。临床上起病隐匿，多表现为深部软组织内缓慢生长
髋部疼痛的重点病史方框2髋部疼痛的重点病史
► 检查疼痛的细节：是在腹股沟前部、臀部、臀部外侧、下背部还是大腿前部？
► 疼痛是否会影响夜间睡眠？*
► 疼痛是否持续性，尤其进行性加重？*
► 能承受重量吗？*
► 局部触及肿块或者肿胀、活动受限吗？*
案例1，男性，34岁
一侧髋部压痛数月，伴髋部活动稍受限，自理理疗、推拿等治疗数月，症状加重。后至医院就诊摄片提示左股骨近端病灶，PET-CT提示：左股骨头、股骨颈、左股骨上段骨质密度增高，周围软组织密度影增高伴多发结节灶高密度影；后至我院就诊，MRI检查提示左侧股骨近中段成骨性骨肿瘤伴软组织肿块形成，考虑骨肉瘤，进一步穿刺活检病理证实左股骨上段普通型骨肉瘤。
案例2，男性，18岁
右臀部疼痛，伴右臀部肿块半年，无发热等不适，逐渐出现疼痛加重，因高考遂未及时就诊。高考结束后当地医院就诊，骨盆MRI提示：右侧骨盆侵袭性病变、软骨母细胞性骨肉瘤待排，建议活检；后进一步就诊我院：PET-CT：1、右髂骨及骶骨骨质破坏伴肿块，葡萄糖代谢增高，考虑恶性肿瘤病变。进一步(右髂骨)穿刺：结合影像学改变，诊断普通型骨肉瘤。
案例1和2点评：骨肉瘤最好发于膝关节周围（股骨下端和胫骨上段），髋关节周围（股骨上端、骨盆）因部位的隐蔽性及少发性，不容易被患者重视而延误诊断治疗。
案例3，男性，36岁
“打球后”出现左大腿疼痛，呈持续性，夜间尤甚。于当地医院就诊，股骨CT提示：左股骨上段病灶，建议进一步检查。遂来我院就诊行穿刺术，（左股骨颈）穿刺活检：结合影像学改变，符合骨母细胞瘤。进一步行左股骨病损切除术，术后病理提示：骨母细胞瘤样骨肉瘤（属于特殊类别的高度恶性骨肉瘤）。
案例3点评：骨肉瘤最好发于儿童青少年，成年人发病率低，开始往往容易误诊为运动后损伤；特别是骨肉瘤早期仅有骨的密度改变等，未有明显骨外破坏（骨周边的骨皮质完整）和软组织肿块形成，如果碰到病理表现不是很典型骨肉瘤，加上穿刺活检因为取的组织少，有一定的局限性，容易被误诊！对一时不能确定诊断的患者，加强定期复查随访也是非常重要！
案例4，男性，21岁
4月前踢足球时拉伤导致左大腿前部疼痛，至当地医院行大腿中段磁共振检查未见明显异常，予以云南白药喷涂，症状稍微缓解，2月前再次突发疼痛，难以忍受，走路跛行，遂于当地医院检查，打封闭治疗，效果不显著。1月前外院左股骨全长MRI：左侧股骨头股骨颈病变，考虑缺血坏死可能。外院行左股骨近端穿刺，病理考虑恶性肿瘤，进一步至我院病理会诊：（左股骨近端）恶性肿瘤，符合骨肉瘤。
案例4点评：有骨肿瘤诊治经验的的专科大夫可能更擅长对高度怀疑骨肿瘤患者进行病史详细询问和体格检查，很好的定位患者的病灶所在，行相关位置的CT/磁共振检查，尽快为患者明确诊断。
案例5，男性，26岁
十岁左右，左侧臀部有外力撞击就会有疼痛感。持续了很多年，期间也做过各种检查，没有什么发现。2年前当地做过磁共振，未见明显异常。1年前滑倒，左臀部着地，疼痛持续两天，外伤后2月发现左臀部里面有肿块，平时没什么影响就没重视未做检查。半年前按摩理疗后肿物变大，臀部疼痛不能行走。骨盆CT、MRI提示左臀部肿块，肺部CT提示肺部多发结节，考虑转移。就诊我院行左臀部肿块穿刺术，穿刺病理：梭形细胞肉瘤，结合免疫组化标记结果，首先考虑滑膜肉瘤，结合肺部CT诊断左臀部滑膜肉瘤肺部转移。
案例5点评：滑膜肉瘤为中高度恶性的软组织肿瘤，起源不明，好发于15岁-35岁，男性略多。临床上起病隐匿，多表现为深部软组织内缓慢生长
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