无症状的胆囊结石要手术吗？

    门诊的时候经常会有患者来咨询，说体检发现了胆囊有结石，但自己没有任何不适，问怎么治？需不需要手术？有类似问题的患者不在少数，因为随着人们生活水平和医疗条件的提高，胆囊结石的发生率和检出率是逐年上升的。要回答这个问题，我认为要从以下几种情况来逐一分析。

    首先，是否真的是“无症状”。在笔者临床工作中遇到过不少长年胆囊结石的患者，自述“过去一直没有什么不舒服”，但当出现疼痛来就医时却发现已经转化成胆囊癌了。而仔细追问病史后常常发现，患者其实过去是有一些症状的，比如隐痛、腹胀、消化不良等，只不过症状比较轻微，或者患者的忍耐力比较好，从而被忽略了。尤其是一些农村来的女性患者，具有吃苦耐劳的优良秉性，往往会忽略身上的一些轻微的不适，结果导致病情恶化。所以，发现自己或家人得了胆囊结石，千万不要忽视了身体的轻微不适，这种不适其实就是胆囊处在慢性炎症中的信号。有了这种信号就要密切地关注胆囊的状态，该手术治疗的及时手术治疗。

    其次，是否有其他危险因素。例如，胆囊壁是否明显增厚，甚至出现了钙化（即瓷化胆囊）。胆囊壁增厚是慢性炎症的表现，而慢性炎症是形成胆囊癌变的最主要危险因素，而瓷化胆囊表明慢性炎症已经经年累月十分严重，距离癌变就一步之遥了，应该尽早手术。伴有胆囊息肉也是一个危险因素，除了胆固醇 性 息肉不存在恶变可能，其他的真 性 息肉在胆囊结石的刺激下都有一定的恶变可能，这也需要手术治疗。另外，胆囊充满型结石、泥沙样结石、胆囊颈部结石等也是重要的手术指征。胆囊充满型结石就是胆囊内的空间已经被结石占满了，这样的胆囊已经无法发挥正常功能了，留着只会增加风险。泥沙样结石可能会经过胆囊管进入胆总管从而导致急性胆管炎，急性胆管炎可能导致感染性休克，是会危及生命的急症。而胆囊颈部的结石可能会堵塞胆囊管造成嵌顿，从而引发急性胆囊炎胆绞痛，这种疼痛会非常剧烈，通常需急诊手术。所以，当胆囊结石伴有以上这些危险因素时，虽然目前可能没有任何症状，但我们还是建议尽早手术治疗。

    当然，还有一类常见的情况，就是单纯的胆囊结石，确实没有任何症状，也没有其他危险因素，这部分患者往往都是体检发现的。过去对于这种无症状的胆囊结石一般建议观察随访，但最新的《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）》中指出：胆囊结石无论有无症状都有切除手术指征，但手术时机选择应结合患者意愿。之所以做出这样的修改最主要的原因是：胆囊结石和胆囊癌密切相关，是胆囊癌发生的明确高危因素。85%的胆囊癌伴有胆囊结石。形成结石的胆囊其内环境已经改变，结石不可能消退，只会增大增多。而在结石的反复刺激下胆囊粘膜就会出现炎症、损伤，直至无法修复并出现恶变。而胆囊癌的恶性程度非常高，进展速度很快，留给治疗的窗口期很短。所以对于胆囊癌的防治，防重于治，因此对于胆囊结石这一明确的危险因素《共识》认为应及时手术干预，切断疾病进展的链条。当然，也不是一发现胆囊有结石就要立马手术，手术时间可以根据患者的个人意愿、工作安排等来决定。如果患者对手术有很大的顾虑，也可以密切随访，关注胆囊和结石的变化情况。如果出现了不适症状或其他危险因素，还是建议尽早手术。

    最后，我还想顺便提一下“保胆取石”的问题，因为时不时会有患者问我“能不能保留胆囊”。其实，“保胆手术”并不是什么新技术，从有胆囊手术的那一天起就有这种做法，算起来已经有一百多年的历史了。但随着经验的积累，“保胆手术”已经被淘汰了，因为它并不能真正解决问题。胆囊之所以形成结石是因为胆囊本身出现了问题，光是去除结石只是治标而不治本。“保胆取石”以后结石的复发率很高，而且并不能解决胆囊的慢性炎症，也不能降低恶变的风险。临床上我们看到不少“保胆取石”的患者反复多次取石，最后还是切除了胆囊。本来一次手术可以解决的问题却反复折腾，劳民伤财不说，患者还多受痛苦。近年来，所有权威的指南和共识都明确反对所谓“保胆取石”，凡是正规的外科医生都不会建议患者做“保胆手术”，这一点希望广大人民群众有清醒的认识。

    总之，胆囊结石应引起充分重视，手术切除是治疗胆囊结石的最主要手段。