高龄肺癌-胸外科医生面临的挑战

　　21世纪是人口老龄化的时代。目前，世界上所有发达国家都已经进入老龄社会，许多发展中国家正在或即将进入老龄社会。1999年，中国也进入了老龄社会。中国是世界上老年人口最多的国家，占全球老年人口总量的1/5。据权威机构预测，我国60岁及以上老年人口持续增长，到2010年将达到1.74亿，约占总人口的12.78％，其中，80岁以上高龄老人将达到2132万，占老年人口总数的 12.25％。中国医学科学院肿瘤医院胸外科秦建军

　　随着中国老龄化的进程，不可避免的老年疾病发病率也显著提高。就胸外科医生来讲，我们遇到的高龄（>70岁）甚至超高龄（>80岁）的肺癌患者越来越多。高龄肺癌的治疗越来越引起世界医学界的高度重视，不久前举行的第十二届世界肺癌大会还专题讨论了高龄肺癌的外科手术治疗的问题。由于高龄患者免疫力降低、机体反应差、心肝肺肾等重要脏器功能减退，同时易患有多种慢性疾病，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病、高血压、脑血管病等慢性疾病，机体的代偿功能明显降低，对手术创伤、麻醉、缺氧和失血等耐受性差，术中、术后极易发生严重的并发症。面对种种问题，全世界的胸外科医生没有坐以待毙，随着各种微创外科技术的熟练运用，术前评估和术后重症监护技术的完善，同时麻醉技术及多学科综合治疗的发展，所有这些医学科技的进步给广大高龄肺癌患者带来了福音。

　　手术治疗是肺癌患者的首选治疗。对于高龄肺癌患者手术治疗应持积极而又谨慎的态度。所谓积极就是对待肿瘤不能因为年龄大就放弃手术，而应当综合考虑患者的全身情况。单纯的年龄因素不是手术禁忌证，应从生活、工作、功能等方面综合评定患者的实际年龄与生理年龄差距。术前要全面了解心、肺、肝、肾等脏器功能状况。只要全身情况允许，应当积极配合外科医生，充分做好术前准备，手术治疗，这样才能使患者充分获益。所谓谨慎就是要做充分的术前评估和术前准备。根据胸透、胸片、CT、纤维支气管镜的资料，综合分析手术切除的可能性，避免单纯探查。脑CT、骨同位素扫描、腹部B超或CT，了解有无脑、骨、肾上腺等处转移。若有远处转移，除了急诊手术如大咯血外，一般视为禁忌证。同时肺功能也是决定能否手术的关键因素。一般认为各种肺切手术的肺功能指标为:全肺切除:FEV 1 >2L，MVV>55%;肺叶切除:FEV 1 >1L，MVV>40%;段切或楔切:FEV 1 >0.6L，MVV>35%。但对肺功能也要综合分析。长期吸烟、COPD的患者，经积极治疗、功能锻炼2周后重复测定肺功能，可有一定程度改善。肺大疱、胸膜广泛纤维化、肿瘤巨大压迫肺组织或主支气管开口瘤体阻塞等，切除病肺后健肺代偿，肺功能反而会得到改善。分侧肺通气功能及肺通气血流量测定，有助于判断病肺的功能。鉴于高龄患者动作不灵便，人机配合较差，尤其是高龄肺癌合并有叶、段不张，阻塞性肺炎、肺化脓症，咯血的恐惧心理，肺功能测定不能完全符合病人的实际情况，故应重视临床功能状况，包括日常活动能力、登楼试验、憋气试验。憋气30s以上，2min内登上5楼，说明能承受肺叶切除术。体型结实偏瘦、吸烟时间<20年，不伴有COPD者，可适当放宽指标。反之则应从严掌握。

　　

　　选择手术方式时应当遵循“最大限度切除肿瘤组织、最大限度保留正常肺组织”的原则。只要情况允许要尽量选择肺叶切除术。全肺切除术对患者是一种高险度、高功能代价的外科治疗，因此必需限于心肺功能允许，并由于技术和肿瘤病变原因只有全肺切除术才能达到肿瘤根治性切除的情况下才能进行，应尽可能避免只为了姑息性切除目的而行全肺切除术。通过袖状切除肺动脉和支气管双成形可以明显降低全肺切除术，既达到了肿瘤的根治又有效地保存了正常的肺组织，既降低了术后并发症和死亡率，又明显地提高了生存质量，因此对高龄患者尤为重要。对无法耐受的肺叶切除的可行肺楔形切除。随着微创技术的发展，可选用胸腔镜及小切口开胸技术减少手术创伤，缩短手术恢复时间。

　　

　　高龄患者围术期处理至关重要，术前应进行适当的体力锻炼，以增加心肺储备功能，如登楼运动。超声雾化吸入、祛痰剂、抗生素治疗呼吸道炎症1～2周，痰量须减少到每日30ml以下。高血压、糖尿病、冠心病必须得到有效控制。术中高龄患者适宜选用双腔管，持续多功能监护。准确估计失血量，等量补充胶体成份，尽量避免过多的晶体输入，保持术中平稳，尽量避免血压、心率较大幅度的波动，麻醉深浅适中，及时吸痰，始终保持充足的氧分供应。手术者尽量选用保留胸肌和不切断肋骨的剖胸切口，宁简不繁，循序渐进，动作轻柔，尽量避免反复探查、揉挫残余肺，先结扎后切除处理支气管残端，以最大限度地减少残余肺的挫伤和血液的吸入，有效地减少肺的创伤反应，从而减少术后痰液的产生。术后有效的止痛，及时有效地雾化吸入，定时坐起拍背咳痰，充分保持呼吸道畅通，鼓励病人床上活动，促进余肺膨胀，多功能持续监护72小时，咳痰无力及不易咳出者，及时果断进行气管镜吸痰，对防治呼吸道并发症有积极意义。一般的室上性心律失常经有效的止痛，呼吸改善和血容量补足均可自行缓解。

　　呼吸衰竭是高龄患者肺切除术后最常见的致命的并发症。术后呼吸道的积极管理对预防呼吸衰竭至关重要。除了解痉、抗炎、排痰治疗外，应密切观察，及时发现并处理各种并发症，如肺炎、肺不张、液气胸。动态监测动脉血气变化，若血氧分压持续下降，血气分析血氧分压持续下降至60mmHg以下意味着呼吸衰竭即将来临。治疗的关键是早期发现、早期行呼吸机辅助呼吸，吸入气流要充分湿化，同时及时处理肺炎、肺不张等引起呼吸衰竭的病因，待创伤反应渡过后均可脱机康复。　　
　　高龄肺癌术后并发症高于正常探其原因为：1.高龄患者术前有慢性疾病较多，尤其是慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病和肺结核。2.肺功能差且呼吸道纤毛功能减退、感觉迟钝，加上咳嗽无力，极易造成痰液坠积引起肺不张，肺炎以致出现呼吸衰竭。3.心肺代偿功能差，尤其对缺氧及血容量的改变反应剧烈，医源性的快速输液容易发生急性肺水肿和心功能衰竭。4.糖尿病的代谢紊乱极易出现水电解质平衡失调和能量不足。正确认识高龄患者手术的特点，医患之间密切配合，积极处理伴随疾病，术前充分准备，术中掌握微创及保留正常肺功能的原则，术后按照高龄人群特点抗炎补液，预防肺部感染，对于多数高龄肺癌患者完全可以安全的度过围手术期，取得满意的临床疗效！

　　对于部分不能外科手术的高龄肺癌病人我们可以应用微创的射频消融技术也一样可以获得很好的临床效果，如结合化疗、适形加强放疗和分子靶向治疗则能更好地提高治疗效果！
　　

　　总之，对于高龄肺癌患者需严格掌握手术指征，选择合适的切除范围，积极妥善的围手术期处理，从而获得令人满意的治疗效果。