阿尔茨海默病——康复治疗

一、治疗目标

临床康复的目标是防治并发症与合并症，促进神经再生，保持肌肉质量和关节活动度等待神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，最终改善患者的日常生活活动能力和工作能力。

康复治疗应尽早开始，并根据疾病的不同时期或不同手术方式进行相应的处理。

（一）Ⅰ期（伤后0～3周）

康复的主要目标和作用是消炎、消肿、镇痛，促进损伤神经愈合，保护修复的神经组织。可行物理因子治疗如超短波、微波、紫外线、红外线和冷敷等，功能位支具固定限制关节活动，防止意外被动运动牵拉而引起神经缝合处的断裂。炎症期间选择高蛋白饮食和复合维生素B治疗。注意：神经修复术后3周内运动疗法相对禁忌，只可在缩短位区间内进行小范围的被动活动，可有效预防神经粘连。

（二）Ⅱ期（伤后4～6周）

康复目的是预防粘连、挛缩和继发畸形，提高神经的抗张力，改善感觉功能。3周后可减少关节制动，每天数次的关节被动运动可以预防神经与周围组织的粘连，但需严格控制被动活动范围，不可造成对受损神经的牵拉。音频电疗、超声波、蜡疗等可以软化瘢痕，松解粘连。按摩和压力治疗可降低皮肤、皮下组织、神经和神经瘤的粘连机会，减轻水肿。神经损伤术后感觉再训练是非常重要，对神经功能改善和患肢保护有非常重要的意义。注意：患肢疼痛、伤口未愈或肿胀、过敏者需先查明原因，先去除诱因并进行感觉脱敏，后进行感觉训练。

（三）Ⅲ期（6周以后）

康复目的是矫正畸形、增加关节活动范围、肌力、手的灵活性和协调性、提高感觉灵敏性、恢复手功能、提高生活质量。继续增加关节活动范围和提高肌力训练，系统地进行感觉再训练及功能性训练等治疗，必要时佩戴支具或辅助具等，最大限度的恢复患者日常生活活动能力及职业能力，使患者早日回归家庭和社会，重返工作岗位。

二、康复治疗

（一）患者的健康教育

患者因周围神经损伤入院行神经探查和修复手术处理前，就应该早期进行健康教育。使患者及时了解神经损伤的严重性和神经功能恢复的长期性，以及术后康复评估和康复治疗介入的重要性。很多患者在术后很长时间不能活动，但仍旧不知回院进行复诊，待到去除石膏或固定物，甚至数月后才发现肢体功能严重障碍，所以康复治疗介入越早越好。康复教育让患者对疾病的认识有一个较为清晰的概念，早期应该对患者进行指导教育，让患者了解康复治疗早期介入的必要性。

由于神经损伤所致皮肤感觉丧失，特别是正中神经、尺神经、胫神经损伤，易导致肢体重要部位的皮肤烫伤.刺伤或割裂伤。因此，要指导患者如何保护肢体避免此类损伤，在日常生活中尽量避免使用锅铲、避免靠近尖锐锋利物品和器具，谨慎使用热水和炉火等；对吸烟者，强调注意不可用感觉缺失部位捏香烟；尽量穿舒适的鞋子，注意单脚负重时间不能过长，以防止足后跟的压伤（压疮）等。对于石膏固定，需要经常检查固定部位的皮肤有无压疮，石膏外固定可使神经吻合口处于无张力位，以便神经较好愈合，一般外固定需要3周。如有部分神经缺损，常常需要轻度关节屈曲位固定以降低神经吻合口的张力，这时外固定的时间也需要相对延长。

另外，还需要注意预防关节的僵硬。保持和恢复关节活动度对神经再生后运动功能恢复有相当重要的意义。周围神经损伤后，应尽早进行主动和被动运动，牵伸关节周围的纤维组织，防治其发生挛缩，活动障碍及畸形。如一组拮抗肌瘫痪程度不一时，可造成明显的肌肉萎缩和肌力失衡，久之可造成关节畸形。对于这种情况，应该及早使用支具保护瘫痪的肌肉，使之不被过分牵拉。已经发生挛缩或畸形的关节，则应该进行牵伸和关节松动术或利用矫形器进行矫正。但应该避免使受损神经，特别是手术修复后的神经受到过分牵拉，承受过大的张力而影响愈合。外固定的范围需根据患者的不同损伤情况进行选择，长期固定也可导致关节僵硬。外固定拆除后，指导患者逐渐改善关节僵硬。

（二）感觉过敏的处理

神经再生过程会出现皮肤的感觉异常或过敏，这是由于再生的神经末梢暂时不成熟，敏感度增高，很容易受到刺激所致。患者往往抱怨触物感到明显的疼痛，此种现象需要引起医务人员的注意和重视。对触物感痛，我们应该采用恰当的脱敏方法帮助患者学习抑制不适感，让大脑逐渐形成抑制不适感觉的信号，而可集中感受有用的感觉信息。脱敏技术有各种不同的方法，如水疗、按摩、振动器等，都必须坚持刺激从弱到强、从小到大循序渐进的原则。

脱敏治疗包括两个教育措施：一是指导患者如何保护和使用敏感区域，告诉患者这种敏感是神经再生过程中必然经历的过程和现象，待神经断端修复后，敏感区不适感会自然减退和消失，减轻患者的恐惧心理；二是在敏感区逐渐增加刺激，可先用较弱刺激的媒介接触，待患者感觉刺激度能较好忍受后再换用不同的刺激方式或物品刺激。例如可以采用震动、按摩、渐进加压、叩击、浸温水或冰水或漩涡浴等，患者可以忍受后即可选用不同质地不同材料的物品如棉球、棉布、毛巾、毛刷、米粒、细沙、沙粒等刺激，刺激强度可以逐渐加大，使之产生适应和耐受力。也可使用经皮神经电刺激疗法、超声波疗法等，如剧烈疼痛可注射乙醇、维生素B12和苯酚等。

（三）感觉再训练

感觉恢复的不完全性一方面表现在轴索不完全再生或没有沿正确方向长入；另一方面是感觉冲动不能经过再生的神经轴索完全正确传入至中枢神经。因此对神经损伤患者，感觉再教育是必要的，目的是大脑皮质重新学会针对新的感觉传入冲动做出正确恰当的认识和应答。感觉再训练是患者在神经修复后，通过注意、生物反馈、综合训练和回忆来提高其感觉认知能力的训练。这种训练不是简单的感觉感受器功能的恢复，还包括大脑对末端感受器感受刺激进行再学习和再认知的过程，使大脑重新理解这些改变的信号。感觉再学习强调康复治疗与神经再生的时间的紧密结合。当轻触觉有所恢复、有保护性感觉（深压觉和针刺觉）和触觉恢复或30Hz震动觉恢复时，即可开始进行感觉再训练。但对神经损伤部位靠近肢体近端时可较早进行感觉训练，如桡神经干肱骨干处损伤若按照上面的原则需要等较长时间，建议提早进行感觉再训练，可在伤后3周开始。

感觉再训练分为早期感觉再训练和后期感觉再训练两个阶段。感觉再训练的重点是根据神经恢复进程给予刺激，如触觉定位、移动性触觉、持续触觉、持续压力、震动和通过质地、形状等识别物体的触觉来训练。要求患者每天多次进行训练，先用健侧，后用患侧；先睁眼，后闭眼的顺序进行。感觉再训练需借助并通过视觉、听觉和其他感觉方式等信息接收途径进行。

1.早期感觉再训练  目的是让患者鉴别持续触觉和动态触觉的不同，改善和矫正感觉定位功能。当患者出现动态和持续触觉感觉，但无两点辨别觉或30Hz震动觉时，即可开始进行早期感觉再训练。早期再训练主要针对移动性触觉、持续性触觉、压觉和触觉定位，嘱患者说出动态和持续触觉的不同，也即学会正确区分慢性和快性适应感觉纤维受体系统功能之间的区别。

（1）移动性触觉：可用铅笔、橡皮或指尖在治疗区域上下移动，嘱咐患者先观察刺激，再闭眼，将注意力集中在刺激上，仔细感受，然后睁眼证实继续发生的动作，并口述感觉到的一系列活动，如“我觉得有一条皮毛擦过我的手腕前面”，以加强印象。如果患者主观认识到的感觉和事实有差异，需要患者多次反复感受刺激并强化在睁眼状态下重复之前的动作，以强化正确的感觉认知。

（2）持续性触压觉：用铅笔、橡皮、小木块或小铁棍等压在手指或手掌的某个地方，产生持续触压觉。训练程序和方法同移动性触觉。

（3）触觉定位：患者闭眼，碰触患者肢体不同位置，要求患者用手指出所碰部位。如患者出现错误，则可直接注视碰触部位，并要求患者叙述碰触部位的感觉，然后再次重复以上动作。开始时位置距离变化宜大，可根据患者的正确率逐渐缩短变化距离，但一般不＜7mm间距。用软胶棒压在患者掌心，嘱患者注意压点位置，以视觉协助判断位置，然后闭眼感受压点处的感觉，并反复训练。

（4）触觉的灵敏性：感觉减退或消失、实体感缺失者，往往很难完全恢复正常，需要采用感觉重建训练法进行训练，即训练大脑对刺激重新认识。可让患者用患区触摸或抓握不同大小、形状、质地的物品进行反复训练，刺激强度从强到弱，逐渐提高患者的辨别能力。

早期训练大致可以分为3个阶段。

1）第一阶段：让患者睁眼看着刺激物并刺激双侧对称部位，并借助健侧正常感觉体验患侧感觉以进行对照。

2）第二阶段：让患者先睁眼看患侧肢体皮肤接受的刺激，然后闭眼，体会同一物品、同一强度刺激同一部位皮肤的感觉，并体会和比较，也可以先闭眼刺激，然后睁眼注视刺激，利用回忆比较两次的感觉。

3）第三阶段：患者闭眼，先后刺激健侧和患侧皮肤，让患者体会比较。此3个阶段的训练可以依次进行，后期也可以在一天中重复训练。鼓励患者每天接受4次以上，每次不少于5min的训练，后期功能活动较多时，鼓励患者多进行双侧交替性活动，来充分体会双侧感觉差异。在前期训练期间尽量用单一刺激进行，避免因多种刺激对感觉信号输入的交叉影响而引起感觉错乱和迷惑。

2.后期感觉再训练  目的为提高患者的感觉综合辨别力即实体觉。当患者动态和持续触觉恢复后，即能够分辨出30Hz和256Hz震动觉时，即可开始后期感觉再训练。前期训练内容还需继续训练，尤其是薄弱环节。训练关节觉可以用可调节频率的电动按摩器刺激患区以训练其振动觉，用关节挤压技术训练其关节位置觉等。

（1）形状辨别觉：从辨别形状明显不同的大物体开始，逐渐过渡到形状只有细微差别的小物体，循序渐进地训练患者恢复精细感觉。一般先从熟悉的物品开始，先睁眼看着抓握或用力碰触的物品，然后闭眼，将注意力集中在感知上，最后，再睁眼看物体，以加强感知。还可嘱患者闭眼，放一木块于患手上，要求患者感觉并描述形状，再拿同样的木块于健侧，嘱患者比较其形状差异。如果患者回答错误，可允许其重新感受，并睁眼用视觉帮助其整合各种信息。

（2）质地辨别：形状辨别掌握后，可引导患者开始对不同质地的物品如金属、木块、砂纸、皮革、帆布、塑料、毛线等进行鉴别练习。之后再以常用生活用品进行训练。如果患者对物体或质地反应错误，允许睁眼操作，并描述其感觉差异，继而整合之。

（3）日常物品鉴别：训练患者闭眼识别形状和质地不同的日常物品，如果反应错误允许其睁眼操作，并用健手比较。即触觉和视觉整合。训练最好以双侧肢体共同参与并有交换动作的活动为主，如制陶、编织、拧螺丝、双手交替拍球或抱球击墙等。鼓励患者在双侧活动中比较使用工具和触摸材料的感觉。在感觉训练的后期，还应该与患者职业相关的用具结合训练。

感觉再训练过程中要经常评估训练和教育的效果，并及时调整治疗方案。评定需详细记录识别的物体、质地和正确定位。

（四）肌力训练及萎缩的处理

失神经支配肌肉不可避免的会出现不同程度的肌肉萎缩，如神经功能无任何恢复，则肌肉萎缩很可能是永久性的。对经过修复术的神经，早期预防或减缓相关肌肉萎缩非常重要。肌萎缩超过一年即会出现严重的纤维化，即使有神经轴索长入其运动终板，也无益于其运动功能的改善。对麻痹肌肉可选用低频脉冲电刺激预防肌肉萎缩。理想的电流应具备能选择性地作用于受累肌肉而不波及邻近的正常肌肉，还不产生异常感觉刺激，三角波电流能满足要求，但对完全失神经支配的肌肉应采用指数曲线电流。在损伤神经支配肌肉出现轻微主动运动时，采用肌电生物反馈电刺激治疗可以充分发挥患者的主动潜力，此种方法对肌力低于3级的肌肉有较好训练效果。肌电生物反馈电刺激兼有肌电反馈训练与电刺激两者的共同作用，治疗时同步叠加，反复强化，有利于恢复和改善神经对肌肉的主动控制。功能性电刺激（FES）是通过对肌肉进行电流刺激，使失神经的肌肉可随电流的作用而出现收缩，以达到减缓肌肉萎缩的作用。功能性电刺激的参数设置如下。

1.波型  指数波或三角波。

2.波宽  等于或大于失神经肌肉的时值，所以治疗前有必要做强度-时间曲线检查。

3.脉冲频率  10～25Hz，引起强直收缩。

4.通断比  1∶5左右，每次收缩时间＜5s，如收缩4s，间歇20s。

5.电流强度  能引起肌肉最大收缩，但不能引起病人不适。但由于周围神经损伤患者的感觉不良，较大电流可能会引起局部电流灼伤，所以需参考对侧健康区域可以忍耐的最大电流强度对患侧进行刺激，不必过度追求肌肉活动。

6.时间  每次治疗分为三组，每组为10～20次收缩，组间休息5～10min，每天治疗1～3次。

当神经再生至该肌肉的运动络板，肌肉出现有效的电生理活动时，肌力训练就可以开始。初期采用生物反馈治疗，通过皮肤电极收集肌电信号来调节电流的释放，促进肌肉的协调收缩。主动运动、辅助运动和抗阻运动是增强肌力的基本方法。周围神经损伤后的肌肉出现微弱肌力时，即应指导患者进行受累肌肉的主动收缩练习。

（1）当肌力为1～2级时，使用助力运动。方法有：治疗师帮助患者完成动作；患者用健侧肢体辅助患侧肢体运动；借助滑轮悬吊带、滑板、水的浮力等去除重力影响进行运动。

（2）当肌力为2～3级时，采用范围较大的助力运动、主动运动，逐渐减少辅助力量，但应避免肌肉过度疲劳。

（3）当肌力增至3～4级时，就进行抗阻运动，同时还应进行速度、耐力和协调性训练。多用哑铃、沙袋、弹簧、橡皮条，也可用组合器械作为训练器具。增加肌力的抗阻运动方法有：渐进抗阻运动、短暂最大负载等长收缩、等速训练等。原则是适度大重量、少重复。

最后是精细运动练习。当肌力逐渐恢复至正常水平时，肌肉的精确控制能力即需提上日程。有拮抗肌参与的快速协调性动作、慢速协调性动作、有协同肌参与的控制性动作（如在指间关节伸直时屈掌指关节或伸掌指关节时屈曲指间关节）等需强化训练。其次，肌肉耐力训练也应是关注重点，良好的耐力是维持患者在日常生活中保持长时间有效功能活动的保证。

（五）支具和辅助器具的应用

神经损伤患者常规采用支具处理，目的是预防和矫正畸形，以及功能辅助。畸形的预防是使患肢处于良好的姿势，维持关节正常感觉和功能角度，预防因严重肌力减弱导致的关节畸形。如高位桡神经损伤采用辅助支具使患肢腕关节和指间关节处于功能位固定，可有效预防后期伸肌腱因长期被动拉长而导致主动伸肌乏力现象。矫正畸形是通过使用支具使关节或肌腱挛缩减轻。如尺神经损伤所致的爪形手畸形，可采用掌指关节屈曲支具矫正；正中神经损伤所致的猿手畸形，可采用对掌位支具矫正。功能辅助的作用是便于患者尽早参与日常活动，如腓总神经损伤所致的足下垂，可穿戴踝关节功能支具（AFO）控制踝关节中立位，方便患者实现较为正常的行走姿势。桡神经损伤患者术后及早使用伸指动力支具可以实现手指的屈伸功能并参与日常生活运动。正确的支具不但可以减轻畸形、预防关节挛缩及代替运动控制的丧失，而且方便患者早期使用患肢，为加快康复进程提供物质基础。

支具适配应根据病人的具体情况进行选择，相同的神经损伤并非都用相同的夹板，也并不是每个病人都需要夹板，不必要的关节固定也是引起关节僵硬的主要原因。选配支具要严格遵循舒适、方便、有效的原则，支具配备时应该教育患者如何正确使用支具、何时使用和使用时间，以及其他注意事项。在无痛区尤其骨突部位要注意防止支具压迫，以免皮肤受压破损。固定支具使用时间通常为3周，在吻合处有一定的抗张力能力后方可开始被动运动，若神经张力较高，则应在6周后才能开始被动运动。

（六）改善作业和职业活动能力

在运动神经细胞修复过程中，适当地治疗性作业不仅可以提高患肢的肌力、耐力，还能改善患肢的血液循环和相邻关节活动范围，快速掌握实用性动作技巧。此过程应考虑患者年龄、性别、文化程度、职业、神经损伤和功能障碍的部位、程度，根据治疗的目标和个人爱好等选择适宜的作业活动。上肢常用的作业活动有：木工、编织、刺绣、泥塑、分拣、组装、结绳、解绳、套圈、拧螺丝、打字、书法、绘画、弹琴、下棋等。下肢常用作业活动有：踏车、上下楼梯、踢球、跨凳、打足节拍、提足跟等。

（七）安全意识教育

给缺乏保护性感觉的周围神经损伤患者提出以下生活指南：

（1）避免将受累区域暴露于热、冷、锐利物品处。

（2）当握住一个物品和工具时，需要提醒患者有意识的控制手部用力，不可用过大的力量握持，以免严重压迫，早期可以眼睛看着手握持用具。

（3）越小的柄，压力在手部接触区域面积越小，相应的接触区受到的压强就越大，容易产生压疮，可通过加粗、加软握把改善。

（4）避免长时间使用同一工具作业，尤其是在患手不能通过改变抓握方式来缓解压力时；

（5）频繁观察皮肤受压处的情况，如长时间过分受力或重复受压局部会出现红斑、水肿、皮肤苍白或发热等，需立即休息减压。

（6）若受压局部出现水疱、皮肤破溃或其他问题出现，应及时减压，及时治疗，防止进一步损伤和继发感染。

（7）良好的皮肤护理能保持皮肤的柔顺性，在失神经控制期要遵循良好的皮肤护理程序，清洗并涂抹皮肤防护用品，防止过度潮湿或干燥开裂。

（8）严重低温地区应注意保暖，可以使用较厚的棉质袖套保暖，以免冻伤等。

（八）心理调节

周围神经损伤患者常伴有心理问题，特别是在感觉过敏阶段，悲观、焦虑、抑郁、恐慌等情绪会出现，医学心理宣教、心理辅导、集体治疗、患者示范等方式可有效缓解患者不良情绪，甚至减轻或消除这些心理问题。参加集体娱乐性活动或目的明确的作业活动吋充分发挥患者主观能动性，对消除这些心理问题甚为有效，同时也可提高患者常生活能力。

三、手术治疗

诊断明确且伤害严重的患者需及时行手术治疗。对先期诊断不明而进行非手术治疗效果不理想的患者、前期吻合术疗效不好或无再次神经修复术基础的患者都应及时进行进一步手术治疗。手术治疗可分为神经探查吻合修复术、早期肌腱移位术、外周神经移植术或转接术。

（一）神经探查吻合修复术

其指征为：

（1）开放性损伤。

（2）闭合性损伤或经过神经修复术的病例，经过一定时间后无神经再生的表现、功能障碍加重、神经疼痛加剧者。

（3）经过非手术治疗已恢复一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢复者。

（4）神经损伤的平面较高、程度严重者。

（5）损伤部位有压痛明显的神经瘤、神经功能恢复不满意者。

（6）神经移植术后，神经生长停留的时间超过1个月而不向远段移行生长者。

（二）肌腱移位术

适用于严重的神经损伤，如上肢臂丛损伤、高位桡神经、正中神经损伤等，虽经神经修复术，但功能改善较少，且无希望有良好的恢复，可用麻痹肌肉附近的正常肌肉肌腱移位至麻痹肌，代替其功能。这样可以较早地恢复其功能，减少挛缩的机会。

（三）神经移植术或神经转接术

对受损神经短缩或原神经破坏严重的患者，可从其他位置移植一段神经进行修复，也可从附近位置直接进行神经转接术。对病程较长、神经干损伤严重、术后神经功能恢复较差、吻合神经再支配恢复困难、且肌肉功能保存较好的患者可以进行相邻神经转接术。由于转接神经传导的是之前支配肌肉正常接收的信息，因此要实现术后神经对原失能肌肉的控制需要经过不断的康复训练。康复训练一定要非常耐心，逐渐掌握一定的感觉或技巧才会有较好、较快的进展。