慢性肾功能衰竭治疗思路的探讨

   慢性肾功能衰竭是多种肾脏病发展到最后阶段的临床综合征，它以肾小球硬化，小管萎缩，间质纤维化为病理特征，伴随着这些病理变化所表现出来的临床表现主要有代谢废物的储留，酸碱和水电谢质失衡等。中医既往的治疗主要强调辨证论治，而对决定着疾病发生、发展和预后之病理改变的辨病治疗却少有人问津，从而导致肾衰竭的治疗详于辨证而略于辨病，常常有顾此失彼之嫌。笔者近年来提出慢性肾衰辨病、辨证与对症三结合的治疗疗法，对延缓肾功能衰竭的发展速度，甚至逆转病势有一定的作用，简介于次。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1.  辨病治疗

   肾脏病的辨病治疗是西医学治疗肾病的重要内容，病是一个纵向的时空概念，它反映的是疾病发生、发展、预后和转归的全过程，它揭示的是一个病理生理的演变过程，并且有相同的微观病理变化和特异性理化指标。病的本质决定着证的变动和表现形式，尽管有异病同证和同病异证之现象，但疾病对证候的影响是不可否认的，因此，同病同治，异病异治是治疗之常，而同病异治，异病同治是治疗之变，只有守常达变，方有应手之效。

   笔者认为慢性肾衰竭在辨病论治上经历了二个阶段，第一阶段是针对慢性肾衰竭所表现出来的代谢废物储留，酸碱和水电谢质失衡的临床综合征进行治疗，如用爱西特从胃肠道中吸附肌酐、尿酸等有毒物质，通过肠道排出体外，以降低血肌酐、尿酸；或通过纠酸补碱、降钾补钙、利尿等方法以改善酸碱和水电谢质失衡，或运用促红细胞生成素、铁制剂等纠正贫血等，这些治疗措施虽在上述指标的改善上或有所帮助，而对肾功能的根本好转上却并无俾益，质言之，这些治疗手段与其所是辨病治疗，不如说是对症治疗更为切中实际。随着对慢性肾衰竭超微结构之病理改变的认识和中医对这一病理变化之病机探讨地深入，对慢性肾衰竭的辨病治疗也在窍然发生变化，近年来，不少学者对慢性肾衰基本病理之肾小球硬化和肾间质小管的纤维化进行研究，并从微观上认识到这种病理改变与中医《难经·五十五难》所说“五脏所生；……上下有所终始，左右有所穷处”之症积颇为一致，属中医微形症积证。笔者基于多年的临床实践，把这一症积形成的病机特点，归纳为“虚、痰、瘀、毒”四大方面，强调四者之中“虚”是瘕积的始动因素，痰、瘀是构成癥积的病理基础，而毒是加重癥积不可忽视的方面。李中梓《医宗必读·积聚》阐发癥积之病机，说“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。唐容川《血证论·瘀血》中强调“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”。方隅《医林绳墨·积聚》指出“积者，痰之积也”。王肯堂《医学津梁·痞块》进一步阐释痰能致积的机制日：“痰能流注于脂膜，……痰积不流，则脂膜为其所据……有形之块见也。”近年来的临床表明“毒”是导致和加重癥积的重要因素之一。毒具火热之性，毒邪炽盛，可以烧炼营血为瘀；煎熬津液成痰，从而使痰瘀加重而癥积益甚。而癥积一经形成，则已非痰、非瘀，而是独立于痰、瘀之外，并可通过肾组织病理学检查而显现出来，构成它的主要成份为细胞外基质或纤维蛋白成分，当这些基质或纤维蛋白成分在肾小球和（或）小管间质大量堆积时，在肾小球病理上表现为肾小球节段性硬化、肾小管萎缩，肾间质纤维化等，由于上述肾体的异常改变而累及肾用，导致肾脏气化功能衰退甚丧失，肾关开阖启闭功能失常，引起溺毒内聚，进一步上凌心肺，中犯胃脾，下伤肝肾，而出现咳喘心悸，呕恶便溏，夜尿增多或尿少、尿闭等；甚至入血窜脑而见呕血、便血、吐衄、发斑；以及神乱昏迷等危重症候。因此，在慢性肾衰辨病治疗上，应重点抓助微癥积之形成的四大病机说进行施治，注意对本虚与标实两方面的考量，采用消补兼施、标本同治的治疗方法。尤其在治标上，常以莪术、三棱、鳖甲消积化瘕。其鳖甲咸以软坚；莪术、三棱辛以破结，深合“积之为义，日积月累”，痰、瘀、毒相互胶结，息以成积之病理。在临床辨病论治上宗吴昆《医方考》“用三棱、鳖甲者，支癥瘕也，……用水蛭、虻虫者，攻血块也。”之说，提出治积与治痰、治瘀判然有别，强调“支癥瘕”者攻癥积之本体，“攻血块也”祛癥积之成因。为慢性肾衰的治疗开启一条辨病论治的思路。

2.辨证治疗

   证候则是疾病某一时相的横断面。是对疾病的某一阶段在病因作用下的病位、病性、病势的概括。尽管在疾病状态下，病的本质决定着证的变动和表现形式，证从属于病，但同一疾病在不同的个体，不同的时段，不同的条件下的证候特点又不尽相同，同一证候可出现在多种疾病中，而同一疾病在演化过程中亦可出现多种证候，所以建立在中医辨证论治基础之上的治疗学理论有“同病异治”、“异病同治”之说。千百年来，辨证论治之所以占据中医治疗学的主导地位，正是因为辨证论治生动灵活地把同一疾病表现出来的不同证候或不同疾病表现出来的相同证候作为治疗目标，高度个体化地制定切中疾病证候的治疗方案，从而使治疗方案与疾病的证候丝丝如扣，较之辨病论治，辨证论治更加注重疾现表现出来的特殊性。笔者对慢性肾衰的治疗上，主张既要充分考虑慢性肾衰微形症积之发生机制，亦要结合证候表现出来的病机特点，制定出辨病与辨证相结合的治疗方案。在慢性肾衰的辨证治疗中，与辨病治疗如出一辙的是同样以本虚标实为重要内容，其中本虚主要分为以下三型：⑴气血阴虚型，治以益气养血，滋补肝肾，方以参芪地黄汤加减。⑵气血阳虚型，治以益气养血，补肾助阳，方以左归饮合当归补血汤化裁。⑶气血阴阳俱虚型，治以益气养血，滋阴助阳，方以金匮肾气丸合当归补血汤化裁。标实可列为以下十候：⑴肝郁气滞候，治以疏肝解郁，方用四逆散加减；⑵血脉瘀阻候，治以活血通脉，方以桃红四物汤加减；⑶湿热阻滞候，治以清利湿热，方以四妙散加减；⑷痰饮不化候，治以化痰利水，方以二陈汤加减；⑸外感热毒候，治以清热解毒，方以黄连解毒汤加减；⑹胃肠结滞候，治以通腑泄浊，方以小承气汤加减；⑺溺毒伤血候，治以凉血解毒止血，方以犀角地黄汤加减；⑻水凌心肺候，治以补气养心，泻肺利水，方以生脉散合葶苈大枣泻肺汤加减；⑼肝风内动候，治以柔肝熄风，方以天麻钩藤汤加减；⑽毒入心包候，治以清开醒神，方以安宫牛黄丸。上述本虚与标实证之间既各自独立，又互为因果，并且在慢性肾衰的发生、发展过程中多同时存在，但有所侧重，或为虚多实少，或是实多虚少。或虚证中可以多型互见，或实证中可以多候并存者，一般说来，在疾病进展期多表现为实多虚少，而在疾病稳定期则表现为虚多实少。抓助疾病在不同期的虚实辨证，自会胸次了然，收应手之效。

3.辨症治疗

   症是临床症状与体征，也可包括某些理化指标的改变。如果把证候比作疾病某一时相的横断面，则症可视为这个横断面中的一个位点。辨症治疗即是着眼于对证候学中的某一个位点进行辨治。在慢性肾功能衰竭发展过程中，某些临床症状表现得较为突出，如不及时控制，会加速肾功能的坏转，或可波及其它脏器，甚至殃及生命，如咽喉肿痛，皮肤疮毒、腹痛泄泻、尿频急而痛、血压增高、血钾升高、血钙降低、血色素下降、水肿、二氧化碳结合力低下等。及时而有效地控制这些临床症状与理化指标的异常，有利于阻抑肾功能下滑之态势，或可在一定程度上使肾功能得到恢复以及使生命转危为安等。这些对症治疗的方法，应在辨病与辨症治疗基础上，有选择性地运用现代医学的一些治疗方法，如抗感染、降压、纠正高钾血症与低钙血症、改善贫血、利尿和纠酸等。

   当然，上述症状与理化指标的异常，是中医证候学横断面中的一个位点，故其症机可构成中医证候学的一个组成部分，如血色素低下是中医本虚证分型中血虚证的临床表现；水肿是标实证候水凌心肺的基本体征等。中医在辨证论治的同时，也应涉及到对症状的辨症治疗，但笔者多主张用现代医学对症治疗的方法来积极应对，如果中医在慢性肾衰竭的治疗上把辨症与辨病、辨证等同的从位置，常常会导致辨病和辨证论治的主题被淡化，被削弱。且中医对上述症状与理化指标的改善上并无优势，且存在着疗效差，费时长之明显不足，与之相较，现代医学则可以在较短时间内改善上述症状和理化指标，故可以通过取现代医学之长来补中医之短，既有利于逆转肾功能恶化之态势，又可保证辨病、辨证论治的实施持续进行，不受干扰。由此可见，中医与西医在慢性肾衰竭的治疗上既各司其职，又相互配合，以达到中西医学在慢性肾衰治疗上的完美结合。

4.结语

   辨病、辨证和对症治疗是慢性肾功能衰竭治疗学的重要内容。从时空概念上来看应是一个对线、面、点的综合调节与治理过程，三者缺一不可。在疾病状态下，所以单纯强调证之同而无视病之异，或过分强调病之同，而忽略了证之异，均不利于完整、准确地把握疾病的共性与个性，本质与现象等复杂属性，不利于制定切合病人实际的诊治方案。因此，我认为应以病为纲，以证为目，探讨病证之间的复杂关系，从而制定出辨病与辨证相结合的治疗方案。所以慢性肾功能衰竭的患者需要到正规医院做正规治疗，可以通过电话咨询和我具体沟通，针对大家的具体情况对症治疗。对症治疗是辨病与辨证治疗的补充，当某些临床症状、体征和理化指标的异常现成为肾功能恶化的重要因素，或危及其它脏腑导致病变范围扩大时，若不进行积极有效的干预，常可导致疾病进展或生它变。故可通过中医辨病与辨证的有机结合，加上现代医学对症治疗，从而使我们的治疗方案，既牢牢把握主攻方向，又不忽视对某些症状、体征和理化指标异常的干预，方能收到一定的临床疗效。