肺结节的一般处理原则

随着低剂量薄层CT的普及和人们体检意识的提高，肺结节的检出率也较既往明显提高，但遇到肺结节不能恐慌，我们需要对其有一个科学的认识，以便后续采取合理的处理策略。

1. 肺结节的定义：　影像学表现为直径≤3cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

2. 按性质分类：肺结节可以分为良性，潜在恶性和恶性。

良性结节常见于：炎性结节，肉芽肿，错构瘤，叶间或肺内淋巴结，球形肺不张，良性钙化灶。

潜在恶性结节常见于：多为癌前病变，以不典型腺瘤样增生为主。

恶性结节常见于：腺癌，鳞癌，神经内分泌癌，肺转移癌（从其他原发恶性肿瘤转移到肺）等。

3. 按大小分类：　直径＜５mm者定义为微小结节，５～10mm者为小结节，10～30ｍｍ者为大结节，但对于是否加做PET-CT，常把阈值定为直径＞８ｍｍ，小于8mm的肺癌PET-CT常为假阴性。

4. 按密度分类：分为纯磨玻璃结节, 部分实性结节，实性肺结节和空洞结节（如下图从左向右显示）。

5. 判断恶性肺结节的高度可疑因素：

（1）非钙化的实性结节若无典型良性结节特征（如错构瘤、胸膜旁结节），直径大于8 mm或体积大于300 mm3 ，边界存在毛刺征，则恶性可能大。

（2）部分实性结节如果实性部分直径大于5 mm，或者实性面积占比总面积（consolidation-to-tumor ratio）大于25%，或者肿瘤纵隔窗消失率（tumor disappearance ratio）小于50%，往往提示结节已呈浸润发展。

（3）对于纯毛玻璃结节，结节直径大于15 mm、存在支气管充气征、以及CT值>-472 HU则提示为浸润性肺癌。

（4）对于空洞性结节，如果从薄壁空洞逐渐变成厚壁空洞，并明显发生实变，一般多为恶性结节。

（5）患者年龄（55岁-74岁）、吸烟史（>30年包、或戒烟年限<15年）、既往恶性肿瘤和家族史、肺部合并疾病（慢性阻塞性肺病、肺纤维化）和职业接触史（石棉）等均应纳入结节综合评价。

6. 肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：

（１）直径增大、倍增时间符合肿瘤生长规律；

（２）病灶稳定或增大，并出现实性成分，与周围血管联通；

（３）病灶缩小，但出现实性成分或实性成分增加；

（４）血管生成符合肺癌规律；

（５）出现分叶、毛刺和／或胸膜凹陷征。

7. 肺结节的处理原则基本分为两类：

（1）保守随访：

综合各大指南比较切合实际操作的随访时间可以选择3个月，6个月，12个月，18个月或24个月，具体选择哪一个时间，根据临床专科医生的判断和自己的随访意愿，无变化者随访转为常规年度检查，如果有变化，就直接穿刺活检或手术切除了。

而随访的同时推荐胃泌素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、癌胚抗原、细胞角蛋白片段19、鳞状细胞癌抗原等为辅助肺结节诊断和鉴别诊断的肿瘤标志物，对于>8mm的结节可以使用PET-CT协助区分良恶性，当SUV值>2.5时恶性可能性更大。

（2）积极处理：非手术穿刺明确病理，或者直接手术。

参考文献

1.《肺结节诊治中国专家共识(2018版)》

2. 2017年Fleischner学会肺小结节指南

3.上海市肺科医院磨玻璃结节早期肺腺癌的诊疗共识（第一版）

4. 2020版NCCN肺癌筛查指南