肥胖相关肾病的病因、诊断和治疗

随着我国经济的发展，生活水平的提高，老百姓的体重也在不断的提高，肥胖人群的数量快速增多。这种在古代只有皇族、富甲一方的少数人所患的糖尿病、痛风、肥胖相关肾病等越来越多的出现在普通百姓身上。中日友好医院肾内科张凌

什么是肥胖？肥胖的标准是什么呢？肥胖定义：体内贮积脂肪超过理想体重20%以上。肥胖是根据患者的体重指数来诊断的。体重指数=体重（kg）/[身高（m）]2。中国肥胖研究协作组参照国内流行病学资料，将肥胖定义为体重指数≥28kg/m2；腰围：男性>84cm，女性>80cm。超重的标准为：体重指数≥25.0kg/m2。腹型肥胖定义为：体重指数≥28.0kg/m2，内脏脂肪面积>120cm2。欧美国家将肥胖分为3级，I级：体重指数30.0～34.9kg/m2，II级：体重指数35.0～39.9kg/m2，III级：体重指数>40kg/m2。

我们知道,肥胖者易患高脂血症、高血压、糖尿病及胰岛素抵抗等疾病。肥胖患者是如何患肥胖相关性肾病的呢？其发病机制是什么呢？近年来虽然对肥胖相关性肾病的研究颇多。一般认为与高胰岛素血症及胰岛素抵抗,脂肪细胞因子的作用,肾内交感神经及肾素-血管紧张素系统(RASS)的不适当激活,肾小球的高压力、高滤过、高灌注,脂代谢紊乱、高盐摄入和肾小管钠处理的改变以及肥胖本身导致肾脏结构改变有关。在肾活检组织中可以观察到肾小球肥大和局灶节段性肾小球硬化（FSGS）病变。肾脏的生理功能改变表现为肾脏血流量的增加和肾小球滤过率的增高。

如此之多的因素是如何让肾脏受累，继而如何使肾脏发病的呢？下面我详细讲解一下发病机理：

1.       胰岛素抵抗以及高胰岛素血症：肥胖患者体内胰岛素需求增加，机体分泌胰岛素的量就加大，从而血液中的胰岛素的含量就加大。胰岛β细胞对胰岛素的敏感性就下降就成为了胰岛素抵抗，血液高浓度的胰岛素就形成了高胰岛素血症。胰岛素能扩张入球小动脉引起肾小球高内压,高灌注及高滤过。通过刺激胰岛素样生长因子(IGF)合成,引起肾小球肥大, 胰岛素抵抗引起出球小动脉收缩导致跨毛细血管压梯度增加,最终导致肥胖相关性肾病的产生。高胰岛素血症在导致血管内皮损害的同时刺激内皮细胞纤溶酶原活化抑制剂(PAI-1)的产生,导致血液高凝状态,加重血管病变。

2.       肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统以及血流动力学变化：胰岛素可以降低肾小球跨膜压,而肥胖患者往往伴有胰岛素抵抗,胰岛素抵抗导致出球小动脉收缩而增加跨膜压。肾血流量增加等共同使肾小球跨毛细血管静水压增加,使肾小球滤过屏障对被滤过物分子大小的选择性滤过功能受损,引起蛋白超滤过,使蛋白排泄增加,并最终导致肾脏形态、结构及功能的损害。肥胖患者存在明显的高胰岛素血症、瘦素水平增高、交感神经系统激活、活化RAS。活化的RAS带来血管紧张素的产生增加,通过血流动力学和非血流动力学两条途径,进一步加重了肾脏损害。

3.       腹型肥胖与高脂血症：腹型肥胖是脂肪在腹部特别增加，表现为腰围增加，也叫向心性肥胖或者内脏肥胖。腹部脂肪组织堆积，肾脏被包膜下的脂肪紧紧包裹，部分脂肪渗入肾窦，构成了对肾脏的机械压力，继而导致间质血管受压，肾组织缺血，间质细胞浸润、细胞外基质增多，进一步加重肾脏损伤。血液中的脂肪作用于肾小球系膜细胞表面的低密度脂蛋白受体参与肾小球硬化的发生白蛋白结合的游离脂肪酸对小管间质有一定的损伤作用，高脂血症对足细胞亦有直接毒性作用，促进蛋白尿的产生。

经过一系列的损伤肾小球逐渐变大形成了肥大的肾小球，肾脏微小血管变硬就形成了与肥胖有关的肾病。、

既然，知道了肥胖相关性肾病的发病有关机制，那么我们如何去知道自己是否有患有肥胖相关性肾病的可能，或者是否患病了呢。怎么去判断和诊断肥胖相关性肾病呢？要想诊断肥胖相关肾病就必须了解他的临床表现。

1.                  大多数无明显症状，多在体检时发现尿检异常而就诊，突出表现为蛋白尿，多以轻、中度蛋白尿为主，少数患者有大量蛋白尿（>3.5g/24h）。蛋白尿与肥胖程度有关在体重指数≥35kg/m2患者中，大量蛋白尿的发生率可显著增加。肥胖相关性肾病患者临床上虽有大量蛋白尿，但低蛋白血症并不明显，表现出典型肾病综合征（水肿、低蛋白血症）的患者仅占极少数。

2.                  其相关诊断依据：临床表现达到肥胖标准（我国标准为BMI>28kg/m2）,尿液检查表现为蛋白尿伴或不伴少量镜下血尿，部分患者可表现为肾功能不全，常不伴低蛋白血症。肾活检病理提示肾小球肥大、局灶性节段肾小球硬化或球性硬化。排除其他原发性和继发性肾小球疾病。

如果以上的内容都符合我们自身的情况，那么只能说很遗憾您已经患有肥胖相关性肾病，当得知患病后不用惧怕，不用灰心，勇敢的面对病痛，积极地治疗。

如何治疗肥胖相关性肾病呢？

1.       减轻体重：对于肥胖患者由于摄入量过多消耗量少而使得能量转化为脂肪储存起来了，所以就需要减少能量摄入以及增加能量消耗。少摄入脂肪，提倡低热量、低脂饮食。增加运动量，运动在治疗肥胖相关性肾病中起到至关重要的作用，其中包括：：①运动可减少体内瘦素的分泌；②运动能改善胰岛素抵抗状态和糖耐量受损；③运动能改善脂肪代谢紊乱；④长期有规律的运动能减少儿茶酚胺的释放，使交感神经张力下降，血管平滑肌内皮细胞源性舒张功能增强，降低血压。对于肥胖患者提倡有氧运动与抗阻力运动，如走路、慢跑、骑自行车等。

2.       控制血流动力学的变化以及抑制肾素---血管紧张素---醛固酮系统，使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）抑制肾素-血管紧张素系统活性是控制高血压，纠正肾脏局部血流动力学异常，减少蛋白尿，减轻炎症反应和保护肾功能。是治疗肥胖相关性肾病的首选药物。

3.       改善和纠正胰岛素抵抗：提高胰岛素的敏感性是改变肥胖相关性肾病发生的一个重要的基础，是十分有效的治疗方法。可以使用胰岛素增敏计，临床上一般使用噻唑烷二酮类和双胍类（二甲双胍）。近年来的研究发现大黄酸具有逆转胰岛素抵抗，改善机体代谢紊乱的作用且副作用小。

    对于任何疾病最好的方法都不在于治疗，而在于预防，最好的医疗手段不是用什么药，能治疗什么病，而是预防疾病发生，预防肥胖是减少肥胖相关性疾病的重要措施，预防包括三层预防，首先，是针对整个整体，目的在于稳定群体肥胖水平，降低肥胖发病率、患病率，提倡健康饮食、增加运动，戒烟酒，培养健康的生活习惯。其次，是对高危人群的预防，可以预防性用药使得高危因素大大下降。最后就是重点预防，针对超重与肥胖人群。在医师或者营养师的指导下制定出个体的科学饮食和运动方案，持之以恒。减轻体重以达到从根本上治疗本病，减少心血管疾病的风险和降低糖尿病的发生，改善长期预后。（王静）