有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF），你了解多少？

在临床实践中，临床医生和研究者关注到部分特发性间质性肺炎（IIP）患者具有自身免疫性疾病特征，即有症状和体征提示潜在结缔组织病（CTD）相关的间质性肺炎，但缺乏血清自身抗体；或血清中出现高度特异性抗体，但无胸外的症状和体征；或放射学及组织学特点提示CTD，但患者无胸外累及和血清学异常。这类患者按现行CTD诊断标准并不能诊断具体的CTD。为此，美国胸科学会和欧洲呼吸病学会成立了CTD-ILD 工作小组，组成国际多学科委员会，提出有自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）命名及诊断标准，为未来开展相关研究奠定了基础。

       该工作小组提出 IPAF 诊断要满足：（1）经高分辨CT（HRCT）或肺活检确诊有间质性肺炎；（2）排除其他已知的病因；（3）未达到现有的CTD诊断标准；（4）至少满足临床、血清学、形态学三方面中任意两方面，每方面中至少一项特征。

1.临床方面的诊断标准

       主要由肺外症状和体征组成，包括远端手指皮肤裂纹，远端指尖皮肤溃疡，炎性关节炎或多关节晨僵 ≥ 60 min，手掌或指腹毛细血管扩张症，雷诺现象，不明原因的手指浮肿，不明原因的手指背面的固定性皮疹（Gottrons征）。这些肺外症状在IIP中很少见，若出现则提示有潜在CTD的临床特点，但以上临床表现单独出现不足以确诊CTD。炎性关节病纳入IPAF 临床诊断标准，此处炎性关节病指外周关节滑膜炎，而单独的关节痛因无特异性不在标准之列。需要注意的是，对肺外症状评估需要综合病史、专科医生体格检查，而不能仅依靠患者主观陈述。

2.血清学方面的诊断标准

       主要纳入对CTD 特异性较强的外周抗体，而特异性较低的血清学指标，如低滴度的抗核抗体（ANA）、低滴度的类风湿因子（RF）、血沉、C 反应蛋白、肌酸磷酸激酶等，未作为诊断标准。由于低滴度的ANA阳性可见于非风湿病患者甚至健康人群，故未纳入。而在 ANA 滴度高于 1︰320 时，由于抗核仁抗体及抗着丝粒抗体阳性与系统性硬化症密切相关，因此不论滴度如何均列为血清学方面诊断指标。根据ANA 测定指南，血清学标准推荐使用可以同时测出滴度和染色形式的间接免疫荧光法。此外，IPAF的诊断标准将高滴度的RF列为血清学方面诊断标准之一，取值通常是高于正常值的 2 倍。其他种类的自身抗体，只要为阳性，任何滴度均可作为血清学方面诊断标准之一。

3.形态学方面的诊断标准

       形态学方面包括 HRCT和肺组织病理学，以及通过影像学、组织病理学及其他诊断方法证实除间质性肺炎外的气管、肺血管、胸膜等多部位受累。具体如下：（1）HRCT提示如下放射学类型：非特异性间质性肺炎（NSIP）、机化性肺炎（OP）、NSIP重叠OP、淋巴细胞间质性肺炎（LIP）等。（2）肺活检组织病理学提示如下类型：NSIP、OP、NSIP重叠OP、LIP；间质的淋巴细胞浸润伴有生发中心形成；弥漫性淋巴浆细胞浸润（伴或不伴淋巴滤泡增生）。这些表现在结缔组织疾病继发性间质性肺炎中多见，因此当这些病理表现出现，自身免疫性疾病的概率增加。（3）多部位受累（除间质性肺炎外）：如原因不明的胸膜积液或胸膜增厚；原因不明的心包积液或心包增厚；原因不明的气道疾病（肺功能、胸部影像或病理证实气流阻塞、细支气管炎或细支气管扩张）；原因不明的肺血管病变。

       虽然IPAF命名、诊断标准的提出更具包容性，并且可以暂时经验性的应用于具有自身免疫疾病特征的间质性肺炎的临床处理与治疗，但对这一命名及诊断标准依然存在争议，需再作进一步的研究探讨。