小儿肛门直肠周围常见感染相关性疾病的处理

       以肛周脓肿和肛瘘为代表的小儿肛门直肠周围常见感染相关性疾病，与成人相比有其特殊性，尤其是感染性直肠前庭瘘的处理与一般意义上的肛瘘有本质上的区别，正确认识和恰当处理上述疾病至关重要。现就肛门直肠周围常见感染相关性疾病的发病机制及处理原则进行简单论述。

1肛周脓肿和肛瘘

       肛周脓肿和肛瘘是小儿常见的肛门直肠感染性疾病，是一种疾病的两个阶段。肛周脓肿是肛瘘的初始阶段，肛瘘是其继发改变。为强调两者之间的关系，肛周脓肿有时被冠以“致瘘性”。肛周脓肿常见于小婴儿，尤其是满月前后的新生儿，绝大多数为男婴，女婴罕有发生肛周脓肿的。但该年龄段的女婴，可出现前庭部感染(一种特殊类型的肛周感染)。女婴肛管前壁与前庭之间组织相对薄弱，排便时因肛管直肠内压的作用，炎症易向前蔓延，导致前庭部或一侧大阴唇出现红肿，继而红肿部位破溃流脓，随之由流脓变为漏粪。男孩肛周脓肿仅出脓，不漏粪，但继发于肛门直肠术后的感染，有时可经感染破溃处漏粪。小婴儿年龄段发病，有其明显的年龄原因：(1)小婴儿大便不成形，并且较常发生腹泻，可造成粪便对直肠肛管及肛周皮肤的侵蚀；(2)一过性的雄激素分泌增高，导致肛门腺分泌增多，若腺管阻塞，易出现感染；再者，激素分泌旺盛，可导致深层的覆盖上皮组织的隐窝加深，粪便易于储留，诱发感染；(3)由于新生儿及小婴儿直肠肛管局部分泌型的IgA和IgM含量减少，导致局部免疫力低下。以上因素共同作用的结果，可导致肛周感染，继而形成脓肿，脓肿破溃或切开引流后形成肛瘘。

       青春期是肛周脓肿和肛瘘的第二个高发年龄，此年龄段皮脂腺等腺体分泌较为旺盛，该年龄段的女性也可发病。在非高发年龄段发病，同时有不典型表现者，要考虑克罗恩病的可能，必要时可行瘘管组织活检。

       肛周脓肿初始表现为肛周红肿、硬结，触摸病变部位和排便时患儿哭闹。脓肿破溃或切开引流后．一半以上的患儿形成肛瘘，这种肛瘘绝大部分为简单肛瘘(1个内口相对于1个外口)，但可多发，复杂瘘罕见。

       治疗上，肛周脓肿一旦形成，出现较为明显的波动感，尽早切开引流，切口呈放射状，要足够大，以利充分引流。切开引流后可用黄连素溶液(2片溶于1000 mL左右的温水中)、3％硼酸液等温水坐浴。对于肛瘘的治疗，先以坐浴等保守治疗为主，部分肛瘘可长期处于无症状的静止期，但此后若出现腹泻，抵抗力下降及刺激性食物的摄入等情况时，可出现肛瘘感染的复发。若肛瘘反复感染，待患儿6个月以后，根据患儿瘘管长短(瘘管外口距离肛门口的位置)，可行瘘管挂线、瘘管切开或瘘管剔除手术。术后处理同样以坐浴为主。肛瘘术式选择的主要原则是：患儿年龄较大(如学龄儿童)和瘘管较长(>2 em)，可手术将瘘管完整切除；年龄较小和瘘管较短的患儿可行挂线或瘘管切开手术；另外，术式的选择也要考虑接诊医生对肛瘘术式的理解和掌握的程度。

2感染性直肠前庭瘘

       感染性直肠前庭瘘是女孩常见的肛门直肠疾病，尚无确切发病率的统计，总体上亚洲国家较西方国家多见。

       在病因学上一直存在先天形成和后天获得两种学说的争论。先天形成学说认为感染性直肠前庭瘘是肛门直肠双重末端畸形的一种类型。后天获得学说认为其形成的机制与肛瘘相同，是肛瘘的一种特殊类型，其主要依据是：(1)大多数患儿有明确的前庭部感染病史；(2)瘘管组织病理检查没有完整的黏膜层、黏膜下层及较连续的平滑肌；(3)罕有合并肛门狭窄和有家族史的。但极少数患儿出生后即有瘘口存在，且追问不到局部感染病史，用后天获得不好解释。无论是先天形成或后天获得，其最终局部的病理改变基本相同，治疗方式和预后也没有差别。

       根据新生儿期或婴儿期会阴部感染病史，以及随后的排稀便或排气时前庭部溢粪和漏气的典型病史，可以做出明确诊断，而不需其他辅助检查。

       感染性直肠前庭瘘的外口大多位于舟状窝处，也可偏左，但极少位于右侧，其内口均位于中线肛隐窝处。内、外口如此分布的机制尚不清楚，有学者认为和家长对新生儿及小婴儿排便后肛门擦拭的方向有关，但缺乏相关证据。感染性直肠前庭瘘对患儿生长发育并无影响。家长及患儿的心理需求常是手术的主要原因，因生活不便要求治疗者非常罕见，因而家长对手术的期望值较高。

       感染性直肠前庭瘘的手术主要有前会阴和经直肠人路两种手术方式，但无论何种手术入路，切忌瘘管切开和挂线手术。其原因如下：感染性直肠前庭瘘之瘘管外口多位于舟状窝处，内口在直肠前壁正中齿状线水平，因而其瘘管在肛门括约肌近端；另外，女孩前庭部组织薄弱，仅有肛门括约肌而缺乏其他肌肉和皮下组织；一旦行瘘管切开或挂线手术，将造成内括约肌损伤和外括约肌断裂。因周围无其他组织支撑，肛括约肌断端向两侧回缩，使切口难以愈合，失去正常的女孩会阴外观。由于有肛门内括约肌损伤和外括约肌断裂，可导致患便节制障碍，造成患儿不同程度的大便失禁，给患儿心理和生理带来极大的负面影响。

       早年施行的前会阴人路手术(H手术)为达到直肠瘘口的无张力缝合，直肠阴道间隔分离范围广泛(约3 cm)，损伤较重。虽然手术效果确实，但手术一旦失败，局部瘢痕较重，给再次手术带来困难，会阴也可能失去正常外观。随着针形电刀的临床应用以及手术理念的更新，现行的前会阴入路手术主要采用单纯瘘管游离，即从瘘管外口游离至内口，不再分离直肠阴道间隔。与早年的前会阴入路手术相比较，分离范围明显缩少，对患儿的损伤也随之减小，前、后期手术方法的愈合效果没有显著性差异。另外，直肠前壁齿状线处的瘘口原位缝合或缝扎，对齿状线的完整性无影响。而齿状线向上l cm的范围内，分布着特发的神经末梢组织，保持其完整性对人体的精细感觉有重要意义。

       前会阴人路手术的几个关键点：(1)明确瘘口。有时瘘口细小，需借助示踪剂来显示瘘口，我们常用的方法是经肛门向直肠腔内注入10 mL混有亚甲蓝的0．9％氯化钠溶液，能很好的辨别瘘口；(2)游离瘘管。用针形电刀游离瘘管并不困难，瘘管长度一般6 mm左右，与周围组织界限清楚。游离近直肠壁时，可清楚看到白粉色的直肠壁。用纹氏钳通过肛门口可探及瘘管内口，并可依此来预估分离的层次。当瘘口较大时，内、外口几乎重叠，没有明确的管型结构，仅仅是一个环形缺损，但也需要完整剔除内、外口之间的组织，才能满意修补瘘口；(3)缝扎瘘管或缝合瘘口瘘管直径<3 mm，可紧贴直肠壁缝扎并切除瘘管；瘘管直径>3 mm，基底部较宽广，若解扎或缝扎瘘管，其基底部形成的皱褶较多，且有一定的张力，此时，以切除瘘管后直肠壁缺损行黏膜外间断或连续缝合为妥。肠壁的黏膜下层是肠壁各层最坚韧的结构，不缝黏膜，仅缝合肌层和黏膜下层，可保证肠壁断面边缘既不内翻也不外翻，整齐对合，相当于解剖复位，利于切口愈合。

       经直肠人路手术的几个关键点：(1)手术体位：臀高蛙式位俯卧于手术台上；(2)显露瘘口：用小直角拉钩向两侧牵开肛门口，显露瘘口，瘘口均位于直肠前壁正中肛窦附近；(3)游离瘘管：瘘口3、6、9、12点各缝一根牵引线，拉紧牵引线，用针形电刀由瘘管内口向外口方向游离瘘管，近前庭部外口时，缝扎、离断瘘管；(4)闭合切口：吸收线纵形间断缝合两侧肛提肌，然后横行全层间断或连续缝合直肠切口。

       感染性直肠前庭瘘前会阴入路手术与经直肠入路相比，手术野显露清楚，操作便捷。这是因为直肠入路是通过肛门口在直肠腔内操作，其手术空间相对狭小，导致操作不便。另外，肛门过度牵拉有可能造成肛门括约肌损伤。经直肠人路手术最大的优势是会阴部没有切口，尤其对于外口位于舟状窝处的患儿，可以最大限度的保证会阴的正常外观和完整。

       若术后瘘口感染复发，因手术完整切除了瘘管，再次愈合的可能性较大，一半的复发患者经坐浴等对症处理，可自行愈合。若不能自行愈合需再次手术时，最好与首次手术间隔半年以上，手术方式可采用前会阴入路或经直肠入路手术。

       前会阴人路和经直肠人路手术较为适宜的手术年龄均为3～5岁。这是因为此年龄段会阴已有一定发育，便于术中解剖和手术操作，同时，下肢关节活动度仍较大并且柔韧性较好，便于术后两腿外展，会阴部易于暴露，清洁护理相对方便。