什么是脑膜瘤，颅内斜坡区脑膜瘤手术难点

近日，中国医科大学航空总医院神经外二科副主任王晓松接诊一例斜坡脑膜瘤患者，并特别提示：“斜坡脑膜瘤”在颅底部，由于位置深，肿瘤周围重要血管和神经密集，属于高风险高难度的手术，需要经验丰富的擅长颅底手术的神经外科医生治疗。这是为什么呢？为此，神经外科中心主任陈国强教授进行了专题阐释。中国医科大学航空总医院神经外科陈国强

一、概述

脑膜瘤（Meningiomas）是常见的良性颅内肿瘤，起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占颅内肿瘤的19.2%，仅次于胶质瘤。好发于成年人，发病高峰年龄在45岁，老年人与儿童较少，女性发病率稍高于男性，比为2:1。脑膜瘤有的有症状，有的无症状。无症状脑膜瘤多为偶然发现。50%位于矢状窦旁，另大脑凸面，大脑镰旁者多见，其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位，生长在脑室内者很少，也可见于硬膜外。其它部位偶见。脑膜瘤的病理学特点：边界清楚，包膜完整，质地比较坚实，多为良性肿瘤，通常不侵犯脑组织，但对脑组织造成压迫。

因肿瘤呈膨胀性生长，病人往往以头疼和癫痫为首发症状。根据肿瘤位置不同，还可以出现视力、视野、嗅觉或听觉障碍及肢体运动障碍等。在老年人，尤以癫痫发作为首发症状多见。颅压增高症状多不明显，尤其在高龄病人。

二、斜坡脑膜瘤长在哪？

斜坡最初由法国医生Blumenbach命名，它位于颅后窝，下起枕骨大孔，向上倾斜直抵鞍背，其下部由枕骨底部的一部分形成枕骨斜坡，而上部则由蝶骨体的表面构成蝶骨斜坡。出生后蝶骨底部与枕骨相连，18岁后这一关节融合。斜坡脑膜瘤多在此关节融合处发生。

岩骨斜坡脑膜瘤是指发生于由蝶骨、颞骨和枕骨所围成的区域，又可分为海绵窦脑膜瘤、中颅窝脑膜瘤、脑桥小脑角脑膜瘤、岩骨尖脑膜瘤、斜坡脑膜瘤、枕大孔区脑膜瘤等，而位于后颅窝上2/3斜坡和内听道以内岩骨嵴的肿瘤，由于其位置深在颅底，肿瘤紧靠后组脑神经、基底动脉及其分支、小脑半球、脑干等重要结构，手术难度大。后颅窝脑膜瘤占全部颅内脑膜瘤的10%。在后颅窝脑膜瘤中，岩骨-斜坡脑膜瘤占50%左右，女性多于男性，女:男大约为2:1，发病年龄多在中年以上。

根据肿瘤的发生部位、生长方向等分成三种型：

1、斜坡型：由岩骨斜坡裂硬膜内集居的蛛网膜细胞群长出，向中线发展至对侧。瘤体主要位于中上斜坡，将中脑、脑桥向后压迫。由脑膜垂体干、脑膜中动脉脑膜支、椎动脉斜坡支参加供血。

2、岩斜型：肿瘤由岩骨斜坡裂长出向一侧扩延，瘤体主要位于中斜坡及小脑脑桥角，肿瘤主要由脑膜垂体干、椎动脉枕支和斜坡支枕动脉岩骨支供血。

3、蝶岩斜坡型：肿瘤由蝶骨斜坡裂长出，向外侧延伸至蝶鞍旁、中颅窝、岩骨尖，经小脑幕裂孔向鞍背发展。脑血管造影显示脑膜垂体干、脑膜中动脉脑膜支、咽升动脉斜坡支参加供血。

三、斜坡脑膜瘤的症状

1、头痛。较常见，一半以上病人有头痛史，常以颈部和枕部疼痛为主。

2、多组脑神经损害。病人可有前庭功能障碍、步态不稳、眩晕等症状。检查可见共济失调，约占80%。一半病人一侧听力障碍。第V对脑神经损害常见，病人出现面部麻木、颞肌萎缩和角膜反射消失。约l/3病人面神经麻痹。肿瘤位于斜坡下方时，病人可有吞咽发呛，约有1/3病人吞咽困难。神经系检查可出现锥体束征、眼球外展困难，咽反射消失、悬雍垂不能上抬。临床上先后出现第V—×脑神经损害、小脑体征、脑干受压的锥体束征和颅内压增高，应考虑系：斜坡脑膜瘤。

3、颅内压增高。较常见，约占88%，病人常有视盘水肿，共济失调，复视，听力障碍。

四、斜坡脑膜瘤手术难在哪？

斜坡脑膜瘤虽是良性肿瘤，但是影响脑干的功能，尤其后期影响很大。药物治疗只能缓解症状，不能消除肿瘤，目前治疗上除了采用放射治疗外，就是手术切除。凡可通过手术切除的患者都应考虑手术治疗。但斜坡区的脑膜瘤手术目前是神经外科难度最大的手术之一，除了软性神经内镜外，一般微创器械很难到达切除病灶。常常还不能全部切除，手术后患者神经功能缺失较为严重，甚至不能下手术台。手术时间也较长，通常需要十几个至二十几个小时才能做下来。

因涉及脑干、颅神经、椎基动脉和脑底动脉环、脑室通路以及鞍区、松果体区、岩骨－斜坡区、枕大孔区、桥脑小脑角区、颈静脉孔区等脑的重要结构或功能区，关系到病人的生命、神经、内分泌调节和传导等重要神经功能，任何一处的手术损伤，都可能引起重大的神经功能障碍。并且，此类病变多处于脑或颅底深部，手术显露困难，因而既要切除肿瘤，又要最大限度地避免损伤脑干、颅神经、重要血管等临近的脑重要结构，手术难度较大，表现在：

1、脑干前上方主要涉及有第三脑室、下丘脑、垂体、脑底动脉环等重要组织结构，常见的肿瘤类型有垂体瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤一般都是瘤体较大时从前方向后推挤中脑，脑干症状多不明显，肿瘤较易与脑干分离。

2、脑干后上方主要涉及有松果体区、小脑幕、大脑大静脉等组织结构，常见的肿瘤类型有生殖细胞瘤、脑膜瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤一般易于压迫中脑导水管引起脑积水、上视困难等症状，根据肿瘤性质等不同采用的治疗方式也不同。

3、脑干前方主要涉及有岩骨－斜坡、基底动脉、颅神经等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、脊索瘤、胆脂瘤、神经鞘瘤等，术前症状多较轻、病程较长，但肿瘤位置深在，手术较难。

4、脑干侧方主要涉及有桥脑小脑角区、颈静脉孔区等组织结构，常见的肿瘤类型有神经鞘瘤、脑膜瘤、胆脂瘤、胶质瘤等，手术容易显露些。

5、脑干后方主要涉及有第四脑室、小脑蚓部、小脑脚等组织结构，常见的肿瘤类型有髓母细胞瘤、室管膜瘤、星型细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤等，这部分肿瘤一般易于引起脑积水、颅高压症状等，肿瘤可侵及脑干。

6、脑干下方主要涉及枕大孔、椎动脉等组织结构，常见的肿瘤类型有脑膜瘤、神经鞘瘤、胶质瘤等，这部分肿瘤易于引起呼吸困难、脑积水、颅高压症状等，因影响延髓，手术要求精细。

7、脑干自身肿瘤，常见的类型有星型细胞瘤等胶质瘤及血管网织细胞瘤，临床表现轻重不一，治疗方法不一。

五、岩骨斜坡脑膜瘤手术入路方式

岩骨-斜坡型脑膜瘤手术切除是最有效的治疗方法。岩骨斜坡区脑膜瘤的手术方式由病变所在部位、生长方式、供血来源以及与周围结构的毗邻关系来确定。手术入路通常有；幕上、下经岩骨乙状窦前入路、枕下乙状窦后入路、颞下-耳前颞下窝入路、颞下经岩骨前路入路等。

1、幕上、下经岩骨乙状窦前入路是切除岩骨-斜坡区脑膜瘤最有效的手术入路。优点是能提供到达岩骨斜坡区的宽阔视野，缩短到达该区的距离；能够较清晰暴露同侧Ⅲ-Ⅻ脑神经和后循环的主要动脉，避免了对颞叶的过分牵拉和保留Labbe静脉。适合于中、后颅窝病变的手术，特别适用于上2/3斜坡-岩骨区的病变切除。但对下斜坡的暴露效果不好。一般根据岩骨磨除的程度又分为：扩大迷路后入路、经迷路入路、经迷路耳蜗入路。

2、枕下乙状窦后入路。适用于对脑桥小脑角区，下斜坡区的病变手术，并能较清楚显露一侧Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经和后循环的主要动脉。但岩骨尖、上斜坡和小脑幕切迹等部位显露不佳。

3、颞下-耳前颞下窝入路。即额颞翼点开颅加断颧弓联合入路，可提供更大范围切除中颅窝外侧部的条件，更广泛地暴露鞍旁海绵窦区，减少术中对颞叶的牵拉。但脑桥小脑角区和枕大孔区暴露不好。

4、颞下经岩骨前路入路。又同颞枕经小脑幕入路，适用于中、上斜坡及岩骨尖等部位病变的手术。

5、其他入路，如：耳后经颞入路、扩大枕下入路，幕上、下联合入路等。

六、并发症与术后复发

大多数脑膜瘤能够手术全切除而根治，即使不能全切除者也可获得较长时期的缓解。但是，有一些脑膜瘤残留很容易复发。术后应辅助放射治疗或中药调理。术后常见并发症：颅神经及脑干损伤、术后脑脊液漏、术中术后出血、颅内感染、脑积水、小脑损伤。因此，手术通常需要医疗技术设备较完善，医生专业技术好且经验丰富，可减少并发症，降低手术风险，建议首选公立大医院和国内外知名的神经外科专家做手术。

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