“天生异人”--内脏反/异位

“黄眉僧说到这里，缓缓解开僧袍，露出瘦骨嶙嶙的胸膛来，只见他左边胸口对准心脏处有个一寸来深的洞孔。所奇者这创口显已深及心脏，他居然不死，还活到今日，众人都不禁骇然。黄眉僧指着自己右边胸膛，说道：“诸位请看。”只见该处皮肉不住起伏跳动，众人这才明白，原来他生具异相，心脏偏右而不偏左，当年死里逃生，全由于此。”
      儿时读到《天龙八部》这段，只觉得无奇不有，却又有些难以置信。而后因工作原因，接触了各种内脏排布异常者。才知道“天生异人”不止存在于武侠小说，我们身边确实有内脏排布异于常人者。
      通常来讲，内脏排布异常可大致分为内脏反位和内脏异位两类。内脏反位即胸腹腔脏器的180度全反位，就像在照镜子，故称“镜面人”，人群发生率约0.3/10,000。而介于内脏正常位置和全内脏反位之间的所有内脏位置的排布异常，都称为内脏异位，发生率约0.81/10,000[1]。
      那么是什么原因引起内脏排布异常呢？目前医学上普遍认同，胚胎期节纤毛运动所产生的液流是打破发育初始阶段左右对称的关键，而位于其周围的静态纤毛可感知液流的机械力或其携带的化学因子，进一步将不对称信号传导到侧板中胚层，激活Nodal-Pitx2信号通路，调节内脏的左右不对称发育。这个过程中任意一个环节的异常都可能导致内脏的排布有异。目前已知的数十个与内脏排布有关的基因大多涉及纤毛发生、运动及Nodal-Pitx2信号传导[2,3]。 

     《天龙八部》里大理拈花寺的被慕容复用一阳指戳入左胸的黄眉高僧，《剑雨》里受细雨当胸一剑而不死的张人凤。两位英雄内脏排布异常而功能正常，不影响健康，甚至因此神奇地死里逃生。但是内脏排布异常真的只是调整了内脏位置，丝毫不会影响功能么？
      内脏排布异于常人是存在某种潜在的发育学环节的异常（例如，纤毛及Nodal-Pitx2信号通路等），而这种异常除了影响内脏位置的排列，还有可能还会影响到脏器的发育，引发疾病。研究表明内脏排布异常者，合并其他脏器畸形的概率远远高于普通人群。作为人体最不对称的器官，心脏最常受累，先天性心脏病是内脏排布异常者最常见合并症。此外由于纤毛不仅在内脏正确排布中起着重要作用，其机械摆动也是呼吸道重要的防御清除机制。国外研究调查内脏反位中约25%的个体都存在因反复呼吸道感染引起的支气管扩张，提示原发性纤毛运动障碍（PCD）[4]。最后内脏排布异常者也存在较高比例的神经及消化系统异常等。
      我们回顾了我院近10年收治的病历资料完善的内脏全反位的孩子162例，发现其中121例（74.7%）都合并其他异常，具体如下表：
      美国新生儿缺陷预防研究所统计了1998-2007年间在美国出生的内脏排布异常，除外明确基因异常的婴儿的合并症，具体如下[1]：
发现内脏反/异位应注意什么
      综上可知，内脏反/异位里确有相当部分孩子脏器功能完全正常，健康并不受到影响。但不可否认，总体来讲内脏排布异常者合并脏器异常概率远高于普通人群。故我们建议：
      若孕妈在产检时发现胎儿内脏排布异常，完善：
    1.胎儿心脏超声和B超，明确是否存在先天脏器畸形
    2.在内脏排布异常之外，还存在其他先天畸形的胎儿，可考虑进一步进行基因检测（基因芯片及二代测序等）
      3.对于PCD，基因检测并不能完全代替纤毛结构及功能检测。产前基因检测仅对部分胎儿有明确的PCD诊断价值（例如，检测到符合遗传模式的致病性明确的位点，及上一胎PCD致病基因明确，再次妊娠时）
      若宝宝已经出生，才发现内脏排布异常，完善：
      1.全面的体格检查，及内脏器官的检查，包括心脏彩超及腹部B超等
      2.完善原发性纤毛运动障碍的筛查，即鼻窦NO及纤毛摆动功能检测
      3.生后检测手段比胎儿期丰富，可根据筛查结果或临床表现在医生的建议下进一步检查。如心超提示异常者，可能需要完善心电图、心导管、心脏增强CT等。而PCD筛查异常者，则需完善纤毛结构及基因检测
      基因检测的普及，为许多疾病的诊断提供了新的手段。但值得注意的是，基因检测并非万能，产前基因检测阳性多提示患病风险增大，而结果阴性者，也不代表孩子一定健康。羊水穿刺和脐血皆存在感染及流产等风险，是否有必要进行，建议咨询产科医生及遗传专家。而对基因结果解读，建议咨询遗传方面的专业人士。
我院针对内脏反/异位者免费筛查原发性纤毛运动障碍
      复旦大学附属儿科医院创建于1952年，在中国医学科学院发布的中国医院科技竞争力排行榜、复旦大学发布的中国医院最佳专科声誉排行榜和北京大学发布的中国医院最佳临床学科排行榜，儿科学均位居前列。医院于2017年1月获批成为国家儿童医学中心。
      为了推进原发性纤毛运动障碍的早期诊治，我院在国家卫生健康委员会专项经费的大力支持下，引进了先进的检测设备与技术，面向全国内脏反/异位孩子进行免费筛查，包括：鼻窦一氧化氮检测、鼻粘膜纤毛运动观测、纤毛结构及基因检测。

参考文献：
[1]LinAE,KrikovS,Riehle-ColarussoT,FríasJL,BelmontJ,AnderkaM,etal.LateralityDefectsintheNationalBirthDefectsPreventionStudy(1998–2007):BirthPrevalenceandDescriptiveEpidemiolog.AmJMedGenetA2014;164:2581-91
[2]PennekampP,MenchenT,DworniczakB,HamadaH.Situsinversusandciliaryabnormalities:20yearslater,whatistheconnection?Cilia2015;4:1.
[3]SutherlandMJ,WareSM.Disordersofleft-rightasymmetry:heterotaxyandsitusinversus.AmJMedGenetCSeminMedGenet2009;151:307-17.
[4]RottHD.KartagenersSyndromeandtheSyndromeofImmotileCilia.HumGenet1979;46:249–261.