从伏邪角度分析特发性纤维化病因病机

特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）是一种原因不明，局限于肺部的慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，其特征性病理改变为普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia,UIP），主要表现为弥漫性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱，进而肺间质纤维化形成，最终导致正常肺组织结构破坏。临床以活动性呼吸困难，呈进行性加重，伴干咳、气喘、胸部憋闷等为主要表现，好发于中老年人，其发病率呈逐年上升趋势，预后极差。目前西医除肺移植外尚无特效的治疗药物和诊疗手段，且副作用大，而中医药防治肺纤维化具有独特的作用，显现出不良反应较少、缓解临床症状、延长生存时间等优势。因此，中医药在防治IPF方面的研究越来越受到重视。IPF与伏邪发病具有高度相关性和内在一致性，从伏邪理论探析IPF，对IPF的诊断、病因病机和防治方面均具有指导意义。

1.正气亏虚，邪伏于肺是重要病因

人体正气不足是邪气侵袭潜伏的决定因素，IPF主要表现为肺气虚，《辨证录》云：“肺痹之成于气虚，尽人而不知也……肺气受伤，而风寒湿之邪遂填塞肺窍而成痹也”。肺气不足，风寒湿等邪气“以从其合，内舍于肺”，痹阻经脉，败坏肺体而成肺痹。肺气虚分先天不足与后天失养。先天肺气禀赋不足，导致“体不藏精，易感病邪”。现代研究发现，家族性IPF可能存在易感基因，其易感基因可能与第14号染色体上的特殊基因有关。遗传因素是IPF发病的高危因素之一，基因、遗传因素即是中医所说的先天禀赋不足，对某一疾病具有易感性。宗气是由脾运化而来的水谷精气和肺吸入自然界的清气，在胸中相合而成，素体脾虚、饮食失调、外邪束肺等多种因素导致宗气生成不足，不能循喉咙、走息道而助肺行呼吸，容易受外邪侵袭而成伏邪。肺气虚是IPF形成的内因，而感受外邪是重要外在条件。卫气具有护卫肌表，防止外邪侵袭的作用，卫气发挥其“温分肉，肥腠理，司开阖”作用需依赖肺气的宣发功能。IPF患者肺气亏虚，宣发功能失常，卫气防御功能减退，外邪易侵袭人体，内伏于肺而成伏邪。伏邪之邪应为微邪，现代研究发现，除遗传基因外，IPF发病还与吸烟、环境暴露、病毒感染、胃食管反流的微小吸入等有关，因致病因素数量少、威力弱，这些都属于中医微邪范畴，微邪持续从口鼻经气道吸入，或从肌腠内伏于肺，蓄积力量，进一步耗伤正气，量变转化为质变，成为IPF发病的重要病因。目前认为，IPF是在环境和基因的诱导下，导致肺上皮细胞的持续微小损伤和凋亡，炎症反应、组织损伤、异常修复等多途径共同作用，各种细胞因子及蛋白持续参与，最终导致肺纤维化，这与伏邪理论的正虚感邪，伏而不发，逐渐蓄积相契合。

2.痰瘀胶结是病机关键

肺为娇脏，不耐寒热，易虚易实，开窍于鼻，外合于皮毛，易为邪气侵袭。邪气多从皮毛玄府、口鼻而入，约束于肺，致使肺失宣肃，肺气胀满，气还肺间，气失所主。肺主气，百脉朝于肺，血液的正常运行需要气的推动和调节，肺气充沛，气机调畅，则血运正常。邪气伏于肺，气失所主，由气及血，气滞则血瘀。肺为华盖，为“水上之源”，推动和调节全身水液代谢，病邪留于体内，影响脏腑气化，加之肺气亏虚，使肺不能布津；久咳肺虚，子盗母气，必然导致脾不能输化水津；肺脾两虚，耗散肾之真元，致肾不能蒸腾水液，以至津液凝聚成痰。肺为“贮痰之器”，痰浊最易停留肺中，肺脏血络丛生，痰浊伏于血脉，进一步影响血液运行，瘀血亦可致痰浊形成，两者相互交融，胶结于肺，致使肺脉不畅，改变肺之形络与纹理，破坏肺正常的组织结构与功能。痰浊瘀血贯穿IPF疾病的全过程，由最初的痰瘀互结发展为后期的痰瘀胶结，不仅为病邪程度的加重，更是病邪深伏的表现。姜良铎指出IPF的痰瘀阻络与一般意义的“痰瘀”并不尽相同，主要表现其更为深伏。痰饮深伏于肺络中，故痰难以咳出，临床上常以咳嗽少痰或刺激性干咳为主。瘀血久留，血行不畅，故可见口唇发绀、舌紫暗等瘀血之征。痰瘀乃有形之邪，阻塞各级气管，影响气体交换，导致呼吸困难，痰瘀胶结更甚，呼吸困难愈发加重，呈进行性发展。痰瘀胶着于肺络，致使肺之气津不能濡养肺体，或郁而化热，煎灼气津，因而成萎，也进一步加重肺之气津两伤，《金匮要略》曰“痿者萎也，如草木之萎而不荣，为津烁而肺焦也”。痰瘀既是病理产物，又是病理因素，“痰挟瘀血，遂成窠囊”，留邪不去，成为伏邪依附的重要物质基础，使IPF成为临床疑难顽固之疾。在IPF病理过程中，机体组织修复过程中出现肌成纤维细胞异常增生，分泌过量的细胞外基质（ECM），ECM包含大量的胶原蛋白，ECM的大量沉积致使肺实质重构，同时肺上皮细胞也诱发肺泡内凝血反应，加速肺纤维化进程。ECM的沉积就是病理产物痰浊瘀血在体内的变化过程，严重破坏正常的肺组织结构，导致肺体皱缩不张甚者呈蜂窝肺。痰瘀不仅是致病因素，同时在胶结于肺的过程中也为其本身构造了良好的匿藏环境，是IPF缠绵难愈、进行性加重的重要原因之一。