妊娠期甲状腺功能亢进症的诊疗

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是一种十分常见的甲状腺疾病，各年龄段均可发生，但以女性患者多见，尤其是育龄期妇女较为常见。妊娠期甲亢属于高危妊娠，如果甲亢未经控制或控制不理想时怀孕，将会给妊娠妇女及胎儿造成不良后果。

1. 妊娠期甲亢的病因

   妊娠期甲亢的病因与非妊娠期甲亢的病因相同，也是以Graves病最常见。Graves病患者体内存在一种免疫性球蛋白，又称甲状腺刺激免疫球蛋白抗体，可通过胎盘引起胎儿和新生儿甲状腺肿大或甲亢。Graves病孕妇体内的促甲状腺激素受体的抗体（TRAb）可刺激甲状腺过多合成T3和T4，使患者发生甲亢。此抗体通过胎盘，导致胎儿和新生儿甲状腺功能减退。

   另外，妊娠期一过性高甲状腺素血症、甲状腺毒性结节、甲状腺高功能腺瘤、甲状腺炎、其他自身免疫性疾病等，均可导致妊娠期甲亢的发生。

2. 妊娠期甲亢的临床表现

   妊娠女性本身表现出的高代谢状态与生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似，由于甲状腺激素结合球蛋白升高，血TT3、TT4也相应升高，这些均给甲亢的诊断带来困难。

   妊娠期甲亢主要症状包括：体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、大汗、怕热、心悸等。有些患者可伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音；但有些患者也可无明显症状。

   妊娠期间甲状腺危象并不常见，一旦发生，将会对孕妇及胎儿造成严重危害。妊娠期甲状腺危象临床表现为心动过速、发热、脱水、精神改变、恶心、呕吐、腹泻等。

3. 妊娠期甲亢的诊断

   妊娠期甲亢可以是妊娠前已确诊甲亢，甲亢一直持续到妊娠期间，也可以是妊娠期甲亢治愈，妊娠期间甲亢复发或是妊娠期间首次发生甲亢。妊娠期甲亢诊断除上述表现之外，主要依赖实验室检查结果。

   绝大多数甲亢患者表现为TSH抑制，FT3和FT4水平升高。孕早期血清TSH水平可出现生理性下降但一般不低于0.2mIU/L，妊娠期甲亢血清TSH明显下降。诊断标准为：

   TSH低于0.1mIU/L（正常值下限为0.4mIU/L），同时FT3和FT4水平升高。必要时可参考TRAb协助诊断。此外，妊娠期间禁行放射性碘扫描，避免对胎儿造成不良影响。

4. 妊娠期甲亢的治疗

   甲亢常规治疗方法有抗甲状腺药物、131碘治疗和手术治疗。妊娠期间绝对禁止使用131碘治疗。妊娠早期或晚期手术治疗易导致流产和早产发生，若选择手术，妊娠中期更适合。对绝大多数患者来说药物治疗是最佳选择。

   丙硫氧嘧啶（PTU）、甲硫咪唑（MMI）均是常用甲亢的治疗药物。抗甲状腺药物皆能通过胎盘，影响胎儿。目前临床上多选用PTU，认为PTU与蛋白结合紧密，通过胎盘和进入乳汁量少于MMI，所以在妊娠期甲亢时优先选用。

   PTU初始剂量为300mg/d，维持剂量为50~100mg/d对胎儿是相对安全的。治疗初期每2周左右检查甲状腺功能，以后延长至4~6周，若合并其他疾病，监测频率应缩短。最小剂量的抗甲状腺药物（PTU 50mg/d或MMI 5mg/d）维持甲状腺功能正常数周后，可以停药。但主张到妊娠期32~36周，避免复发。

   预产期前2~3周不用药或使用控制甲亢最小剂量。对于既往甲亢患者，若治疗中血清TSH水平达到正常范围，停用抗甲状腺药物后可以妊娠；或者减少抗甲状腺药物的剂量，使血清FT4处于正常范围的上1/3，也可以妊娠，但应避免过量服用抗甲状腺药物。

5. 妊娠期甲亢的产后处理

   自身免疫性甲亢产后病情可加重，因此产后应加强母体监护，复查甲状腺功能，对症处理。警惕甲亢危象，多数需增加抗甲状腺药物剂量。产后服用PTU，24小时内乳汁中药物含量是母亲服药量的0.07%，所以哺乳应该是安全的。此外，产后4~5应复查新生儿甲状腺功能。有时候新生儿甲亢可延迟发病，建议适当延长新生儿住院时间。