7.O’Leary-Sant问卷

上海交通大学附属仁济医院

O’Leary-Sant Questionnaire

 

该量表可以帮助医生判断您是否患有膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎（PBS/IC），请在下列问题中选择符合自己情况的最佳答案，之后总合评分。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科李佳怡

ICPI（问题评分)

Interstitial Cystitis Problem Index

在过去的一个月内，下述问题对您产生的影响有多大？

1．白天频繁排尿？

                                         ______  不是问题        ＝0

                                         ______  非常小的问题    ＝1

                                         ______  小问题          ＝2

                                         ______  中等问题        ＝3

                                         ______  大问题          ＝4

2．夜间起夜排尿？

                                         ______  不是问题        ＝0

                                         ______  非常小的问题    ＝1

                                         ______  小问题          ＝2

                                         ______  中等问题        ＝3

                                         ______  大问题          ＝4

3．您是否会在毫无预兆的情况下突然尿急，需要排尿？

                                         ______  不是问题        ＝0

                                         ______  非常小的问题    ＝1

                                         ______  小问题          ＝2

                                         ______  中等问题        ＝3

                                         ______  大问题          ＝4

4．您是否感觉到膀胱区有烧灼、疼痛、不适或压迫感？

                                         ______  不是问题        ＝0

                                         ______  非常小的问题    ＝1

                                         ______  小问题          ＝2

                                         ______  中等问题        ＝3

                                         ______  大问题          ＝4

 

 

总分        

ICSI（症状评分）

Interstitial Cystitis Symptom Index

在过去的一个月内，下述症状是否经常出现在您的生活中？

1．您是否经常在毫无预兆的情况下突然尿急？

______ 一点没有          =0

______ 五次中少于一次    =1

______ 少于一半次数      =2

______ 约一半次数        =3

______ 多于一半次数      =4

______ 总是如此          =5

2．您是否经常在排尿后两小时内又不得不排尿？

______ 一点没有          =0

______ 五次中少于一次    =1

______ 少于一半次数      =2

______ 约一半次数        =3

______ 多于一半次数      =4

______ 总是如此          =5

3．夜间排尿次数？

______ 0-1次            =0

______ 2-4次            =2

______ 5-6次            =3

______ 7-8次            =4

______ 9次以上          =5

4．您是否有过膀胱区烧灼感或疼痛感？

______ 没有              =0

______ 有几次            =2

______ 几乎总是          =3

______ 相当频繁          =4

______ 时时刻刻          =5

 

 

总分        

 

 

 

如果您的总分高于12分，请继续：

 

是否经常吸烟？

q是        q否

是否经常饮酒？

q是        q否

是否经常喝咖啡？

q是        q否

是否经常吃刺激性食物（辛辣等）？

q是        q否

是否经常憋尿？

q是        q否

是否经常穿着紧身衣裤？

q是        q否

是否同时存在妇产科感染性疾病？

q是        q否

泌尿生殖系结核病史？

q是        q否

化学性膀胱炎病史？

q是        q否

放射性膀胱炎病史？

q是        q否

子宫内膜异位症病史？

q是        q否

有无里急后重等肠刺激症状？

q是        q否

是否伴有肛门直肠疾病？

q是        q否

是否过敏性体质？

q否

q是（请记录过敏原）

 

 

是否伴有其他疾病？

q否

q是（请记录）

 

 

是否同时服用其他药物？

q否

q是（请记录）

 

 

 

 

如果您的总分高于12分，请留下联系方式：

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