乳腺导管扩张超声诊断思路

 

乳腺非肿块图像疾病包括导管扩张、多囊性改变、低回声区和结构扭曲，在此仅就乳腺导管扩张诊断问题作简要介绍：

导管扩张分为导管无回声和有回声两大类型。

导管壁增厚：指比通常的导管壁增厚。

导管内径不规则：导管内无回声节段不规则。

导管或微小囊肿内部回声：实性回声，漂浮回声，线性高回声，高回声光点，微小光点（直径小于1mm）。上海市第十人民医院甲乳科菅伟

导管扩张并导管内回声的评估

双侧或多发导管扩张，导管内实性回声，如积乳——BI-RADS 2类；

孤立性导管扩张，上皮细胞增生，导管内乳头状瘤——BI-RADS  3类；

导管内回声判断困难时视作有回声。

导管扩张并导管内有回声的评估

导管扩张并实性回声边界突出锐利，如导管内乳头状瘤——BI-RADS  3类；

导管内径不规则渐进性平滑，如导管内乳头状瘤，上皮细胞增生，非浸润性导管癌——BI-RADS  3,4,5类重叠；

孤立性导管扩张和孤立性扩张导管内有回声，如积乳——BI-RADS  2类；

乳头附近的导管实性回声，如导管内乳头状瘤——BI-RADS  3类；

节段性或链状病变，如上皮细胞增生，导管内乳头状瘤，非浸润性导管癌——BI-RADS  3,4类重叠；

导管扩张并微小高回声光点提示恶性钙化，如非浸润性导管癌，导管内占优势的浸润性导管癌，上皮细胞增生，导管内乳头状瘤——BI-RADS  4,5类重叠。

乳腺导管扩张的鉴别：•        单纯性或继发性乳腺导管扩张与乳腺导管扩张症影像学表现相似，但病因不同，乳腺导管扩张症又叫浆细胞性乳腺炎，其基本病变是由于乳腺导管不畅，而引起导管扩张的一系列病理改变，是一种良性病。

•        乳腺导管扩张症多见于３０—４０岁的经产而非哺乳期的妇女，也偶见于绝经后的老年妇女。

•        有资料表明，乳腺导管扩张症的误诊率达７５％。之所以易误诊，主要原因在于：

•        该病发病大致可分三期：急性期表现为乳房肿胀、疼痛、发红和硬结，可有乳头溢液，这时最易与急性乳腺炎混淆，有的被误诊为炎性乳癌；亚急性期乳房红肿消退，遗留下硬结或肿块；慢性期乳房内肿块可与表面皮肤粘连，肿块不痛，可出现乳头回缩，此型最易被误诊为乳癌。

•        病程长短不一，从数日到数年，病程长者更易误诊。

•        乳头溢液可为本病的首发症状，液体多为血性，也可为浆液性或脓性，也是误诊的原因。早期常伴有腑下淋巴结肿大、质硬、有压痛，也给鉴别带来困难。

•        乳头溢液的影像学检查：

•        超声在乳头溢液影像学检查中可作为首选，乳头内导管和乳晕下区域超声需要采用多种操作手法，超声可以检出除乳头状瘤以外由于乳头溢液引起的病变，导管扩张鉴别需要注意：乳头状病变常伴随广泛性导管扩张。

•        乳腺导管症的病因病理:

•        乳腺导管扩张症是以主导管扩张为主，并累及所属的支导管、小导管及其周围乳腺组织的一系列疾病。由于病变的原因、部位、范围等不同，在临床上可出现乳头溢液、乳晕下肿块、乳晕旁脓肿、乳晕旁瘘管以及浆细胞性乳腺炎等五个类型的临床表现。其病因病理主要为：

•        1、乳腺导管内的分泌异常：充满脓性物质的增厚的导管，病变蔓延直至形成肿块。

•        2、乳腺导管的排泄障碍：增生、瘢痕、内外占位。

•        3、激素分泌的影响：老年退变和年轻妇女均可发生。

•        乳腺导管扩张的超声诊断

•        超声识别乳腺导管扩张并不困难，但当导管内有回声时，鉴别诊断就需要认真考虑多方面因素：有可能是沉积性或浓缩物质、炎性病变、增生性病变、良性的乳头状瘤最常见、恶性肿瘤如导管内原位癌等。

•        超声检查采用不同操作方法对比、或三维容积成像获取冠状切面信息、或弹性成像获取硬度信息、或造影获取血流灌注信息、或管腔内仿真超声内镜检查……。

•        乳腺导管检查方法的选择

•        超声检查结合乳管镜、乳腺导管造影、ABVS、MG、MR等影像学手段使诊断结果更可靠。

•        超声检查和选择性乳腺导管造影等检查，不仅可以证实导管扩张，还能查出导管内有无其他占位病变。此外，细胞学检查对诊断此病也有重要作用。如乳头溢液的反复检查和细针抽吸肿块组织的细胞学检查是有必要的，查不到癌细胞，而是以浆细胞为主的炎症细胞，可与癌鉴别。

•        需要理解乳腺癌发展和超声成像关系

•        原位癌：终末导管－单节段病变至：1、小肿块图像，2、导管类型，3、均质型、斑点型、地图样
浸润性病变：单节段病变至4、肿块图像：浸润性导管癌、小叶浸润性癌，5、导管内成分占优势的浸润性导管癌的两种类型：斑块状、地图样：肿块图像与导管并存

•        乳头溢液超声作为首选方法：

•        乳腺导管造影术无助或失败的原因：

•        间歇性乳头溢液——角质栓keratin plugs，

•        疑似导管套管插入不成功，

•        造影剂外溢——乳头病变，

•        导管未达到足以对比显现病变，

•        导管套管插入非病变导管——多导管扩张。

•        钼靶检查对乳头溢液诊断帮助不太大。

•        乳头溢液的病因

•        良性导管内乳头状瘤，

•        导管原位癌（浸润性+DCIS），

•        PDH/ADH乳腺导管乳头状增生/乳腺导管腺样增生，

•        导管扩张，

•        交通性囊肿，

•        特发性。

乳腺导管扩张检查技术：

周围压迫技术——乳晕下导管节段，双手挤压技术——乳晕下中央导管节段，乳头包金箔rolled技术——起源于乳头内的导管节段。

导管扩张超声表现：

轻度均匀扩张，扩张伴局限性占位，导管内结构紊乱。前两者往往是非特异表现，导管均匀扩张则是间接征象；后两者多是肿瘤的直接征象，导管内结构紊乱与导管内癌有相关性。

导管内乳头状病变不同表现：

导管扩张压力，导管受累长度，分支受累，导管扩张，囊腔形成。

大导管乳头状瘤表现：

1、近端导管内小卵圆形结节并扩张，2、仅近端扩张导管内小结节，3、长条状乳头状瘤延伸至两条导管，4、长条状乳头状瘤充满整个中央导管，5、非常长的树枝状乳头状瘤；

无导管扩张的乳头状瘤：

6、圆形或卵圆形结节，7、微分叶结节，8、结节并导管内蔓延，9、结节并分支类型，10、类Y型表现——结节导管内蔓延并分支状；

导管扩张的特殊类型：

11、孤立性小导管扩张并小结节，12、囊内乳头状瘤，13、囊内乳头状瘤并导管扩张。

超声评价需要注意图像本身影响因素，分析乳头溢液的病因，以及导管内病变恶性风险评估。

导管内乳头状病变——非典型病变恶性风险>2%：

存在边缘锐利角度的可疑表现，存在钙化可疑表现——软指标，导管扩张较积液更显著，长于2cm，分支受累，乳头至终末导管小叶单位（TDLU）受累。

扩张导管前乳头状边缘成角硬指标——风险更高，乳腺导管乳头状病变软指标：微钙化——可疑，乳腺导管乳头状病变导管分层状扩展——高风险，乳腺导管乳头状病变长度大于2cm和导管分支受累——高风险，乳腺导管乳头状病变广泛分支——高风险，乳腺导管乳头状病变外周乳头状疾病受累：乳头至终末导管小叶单位（TDLU）受累——高风险。

乳腺囊性病变的诊断思路

转载 Yun-Woo Chang et al. Sonographic Differentiation of Benign and Malignant Cystic Lesions of the Breast .by the American Institute of Ultrasound in Medicine • J Ultrasound Med 2007; 26:47–53

可常规随访的乳腺囊性病变：

•        单纯性囊肿(Type I)、

•        簇生囊肿(Type II)、

•        薄间隔囊肿(Type III)

•        均为良性，

•        介入治疗是没有必要的，

•        每年的常规随访检查是必要的。

需要超声引导下细针抽吸细胞学检查的乳腺囊性病变：

•        有症状的复合性囊肿(Type IV)应该进行抽吸细胞学检查或根据临床症状进行治疗、

•        厚壁、厚间隔或有结节的囊性肿块(Type V)、

•        复合囊实混合型肿块(Type VI)、

应该进行组织病理活检，虽然有时这些病灶是卵圆形及边界清晰的病灶。