尿道下裂治疗新理念

尿道下裂是一种常见的男性生殖器发育不良，以尿道缺乏和阴茎弯曲发育不良为特征，从各国报道数据分析，发病率有逐渐增长趋势。目前尿道下裂的治疗仍以手术治疗为主，国际尿道下裂学界的治疗观点为：尿道下裂的治疗应争取一期手术完成阴茎外形的重塑和尿道成形，治疗方法应力求简单、高效。但是，由于会阴的解剖学特点、阴茎和尿道的功能特点和外形要求，使得尿道下裂的治疗具有一定的难度。针对外院治疗多次失败后转入我院的这些患者，我们从整形的原则着眼，从分析畸形的本质入手，采用各种组织移植的方法分别给予他们个性化的治疗，绝大多数取得了满意的效果。刘毅东教授经常自豪地说：专职各类不服。上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科刘毅东

虽然在严重复杂患者的治疗中更容易显示出整形男科理念治疗尿道下裂的优势，我们更希望尿道下裂患儿的治疗能够有个良好的开端，毕竟失败的手术总是伴随着许多的痛苦和花费，而且为下一步的治疗设置了更大的困难。刘毅东主任常说：要力争用简捷的手段、最小的花费和最少的痛苦，给病人以最大的帮助。

整形男科治疗尿道下裂的观点是：全面评估阴茎和尿道的发育程度，移植丰富的组织量，给阴茎以充分发育的空间。

阴茎形态和功能的完美是我们治疗的最高准则，下面我们将分节叙述一些尿道下裂治疗相关的信息。

1.　尿道下裂发病概述：

尿道下裂是最常见的先天性男性泌尿生殖系统畸形之一，是20余种性分化不良的重要表型之一。

发病率：一般报道，每300~600个存活男婴中出现一例尿道下裂患者，目前从众多报道提示尿道下裂发病率有增高趋势。

国内有报道：1987-1992年间国人男性围产儿发病率为：4.30/万，城市高于农村。

有家族聚集倾向，患者男性后代，发病风险为　1. 4％。

手术是尿道下裂的治疗中最关键的手段。

一般资料报道重型尿道下裂手术治疗的并发症高达20%左右，亚洲地区更高

2．尿道下裂的主要表现：

阴茎发育不良

尿道外口异位

阴茎弯曲、阴茎阴囊转位

3.　尿道下裂的危害：

影响站立位排尿、阴茎发育

影响婚育生活

患者和家人很大精神压力，可导致严重的性心理发育异常

4.　关于尿道下裂致病原因的国内外研究状况

尿道下裂病因分布：¼患者可找到病因，3/4病因不明。

5.　尿道下裂的治疗时机

年龄6个月以上、体重10公斤以上、阴茎发育良好即可手术。

最佳手术时机为6～18个月。

一般要求2岁左右，性心理形成之前完成治疗。

对于阴茎发育不良者应首先进行内分泌检查和治疗。

对于年龄较大的、治疗失败的患者应尽早进行治疗。

对于刚手术过的患者，应间隔6个月以上进行下次手术。

对于治疗失败后存在尿道狭窄、排尿困难者，应立即进行治疗。

6.　尿道下裂治疗方法的选择

尿道下裂外科治疗的中心原则是：尽可能地恢复阴茎的长度和形态，利用各种组织移植的手段重建尿道。已有的手术方法达250种以上，可以按照再造尿道时组织移植的种类归纳为以下2大类：

1）游离组织移植—以粘膜为佳

粘膜：口腔、膀胱；

皮片：全层、断层；

2）带蒂组织转移—因人而异

包皮内板瓣、包皮外板瓣；

阴茎皮肤瓣；

阴囊中隔岛状皮瓣、阴囊皮肤瓣。

7.　再造尿道的理想标准：恢复正常发育阴茎和尿道的形态与功能，是整形外科治疗尿道下裂的最终愿望。再造尿道的基本标准为：

再造尿道管径适当、无曲折；

尿道内柔顺、平整、无毛发生长；

再造的尿道具有生长潜力，能随着阴茎一齐成长发育；

尿道外口在龟头顶端，呈纵行裂隙状；

尿流成线，无散射，方向性好。

8.男科整形理念治疗尿道下裂所具有的优势

从整形治疗原则入手，可以比较深刻地理解和把握尿道下裂畸形的病理本质。从本质上讲尿道下裂既有组织移位也有组织缺损，因此必须把移位的组织复位，缺乏的组织给予补充才能够真正做到功能和外形的完美。对求治的患者没有年龄限制，特别针对青春期后“大男孩”，不仅仅满足站立排尿，还要预期其性行为能力，可以全程地对病人进行治疗和观察，通过对治疗实践和长期疗效的反复论证，能够更准确地把握治疗的难点和关键点。

9.　采用各类方法再造尿道的特点：

1）采用局部阴茎、阴囊皮瓣再造尿道：

优点：

有独立的血液循环，对受区要求不高

有勿庸置疑的生长潜力

形成的尿道不收缩

缺点：

形成完整的尿道，组织量不足，

导致供区的继发性形态畸形和功能障碍

阴囊皮瓣再造尿道时衬里可能有毛发

与原尿道外口相接处有曲折和憩室

皮瓣形成皮管后影响血运

阴囊皮瓣再造尿道——臃肿

2）采用口腔、膀胱粘膜游离移植

优点：

粘膜切取方便

手术操作简单

再造尿道光滑湿潤无毛发生长

缺点：

形成完整的尿道，组织量不足；

收缩易漏

要求受区有良好的条件

3）男科整形理念治疗尿道下裂的方法……粘膜与皮瓣耦合再造尿道

优点：

比较只采用单纯一种组织再造尿道，减轻了供区负担

粘膜和皮瓣组合后，再造尿道的组织材料充足，可以给阴茎以充分矫直和发育的空间。

手术适应症广泛，可适用于矫治各型尿道下裂。

阴茎形态良好，成形的尿道不易出现尿瘘。

再造尿道符合理想的标准。

手术难度较小、操作相对简单

与原尿道外口相接处无曲折和憩室

再造尿道局部皮瓣血运好、粘膜容易成活

缺点：麻烦，手术时间稍长

10.男科整形理念综合治疗尿道下裂的基本程序与方法：

1）尿道下裂患者的内分泌治疗及手术前准备：阴茎的大小是实现阴茎功能的重要物质基础，对于尿道下裂患者应该进行染色体和性激素水平的检测，根据其阴茎发育程度、内分泌检测结果、年龄等情况，给予适当的内分泌治疗，以期获得发育接近正常的阴茎。

1、对于阴茎发育接近同龄正常儿童者，可以直接进行尿道下裂矫治手术。

2、对于阴茎发育较小的患儿，可以手术后给予适当的内分泌治疗。

3、对于阴茎明显发育不良者，必须先进行正规的内分泌治疗3～6个月，或者在阴茎矫直后进行正规内分泌治疗，等阴茎发育到一定的大小，然后再进行尿道成形手术。

2）尿道成形术：对于局部条件较好的我们主张1期完成阴茎矫直和尿道再造，对于阴茎发育不良，多次治疗失败局部条件较差的患者则可能进行分期治疗。治疗的大致步骤如下：

开大尿道外口、阴茎矫直、采取口腔粘膜

原尿道外口的开大。

小儿给予导尿、避免膀胱造瘘。

切断阴茎腹侧挛缩的纤维索带，将阴茎头复位。

松解尿道外口，使阴茎充分矫直。

切取口腔粘膜，准备进行尿道成形术。

尿道成形

口腔粘膜游离移植于阴茎创面。

以原尿道外口为蒂，设计局部皮瓣，掀起并翻转皮瓣。

将游离移植的粘膜和翻转的局部皮瓣耦合组建新尿道。

尿道外口成形、阴茎头成形。

包皮复位

术后包扎、管理