小儿慢性咳嗽

概述

咳嗽是一种重要的防御机制，在正常人也可发生，能清除气道的分泌物和异物，阻止呼吸道感染的扩散。但咳嗽也是呼吸系统疾病常见的临床症状，是最常见的疾病主诉。在呼吸科门诊约有30%的患者由于原因不明的慢性咳嗽而就诊。频繁剧烈的咳嗽会严重影响患儿的学习和生活，并可能引起多个器官系统的并发症，因此咳嗽的诊治，尤其是慢性咳嗽的诊治越来越受到高度重视。

咳嗽可根据其症状和持续时间特点分为二类：

儿童慢性咳嗽

2006年美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续>4周 儿童慢性咳嗽咳嗽持续或反复>4周以上伴随症状不明显肺部无体征胸部X线无异常相应处理治疗效果差

咳嗽反射的生理咳嗽反射的生理意义：咳嗽动作是人体呼吸道很重要的保护性行为。呼吸道为开放器官，通过三种方式将气道（包括终末支气管以上）的异物和分泌物驱逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排除，则可引发肺不张等。 咳嗽的生理意义阻止异物、病原体等进入下气道清除已进入气道的异物、过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散

根据咳嗽反射的解剖机制 诊治慢性咳嗽的方法

1、病史和体检：重点询问和检查咳嗽反射受体及传出支的解剖部位。应特别考虑到引起慢性咳嗽的常见原因，如位于上呼吸道最常见的是支气管哮喘和咳嗽变异性哮喘；肺外因素引起的常见原因要考虑胃食道返流以及嗜酸粒细胞性支气管炎

2、胸部X摄片：对所有慢性咳嗽患者进行X线检查，对作出初步的鉴别诊断有帮助，若胸片无异常，首先应考虑鼻后滴漏综合征、哮喘或咳嗽变异性哮喘、胃食道返流、嗜酸粒细胞性支气管炎。

3、相关检查：根据上述初步评估的结果，可考虑以下相关检查。1）鼻窦CT摄片;2)过敏原皮肤试验；3）呼气峰流速（PEF）晨晚监测；4）诱导痰流式细胞学，细胞因子及微生物学检查；5）支气管舒张试验或激发试验；6）纤维支气管镜（支气管肺泡灌洗，黏膜活组织）检查；7）食道碘油或钡剂造影；8）食道下端24小时pH值测定。

4、诊断性治疗 通过针对常见病因或评估可能的病理生理机制进行特异性治疗，来判断慢性咳嗽的病因。如当疑为咳嗽变异性哮喘可用支气管扩张剂（β2受体激动剂）进行诊断性治疗，若夜咳或晨咳明显好转，则通过治疗基本可明确诊断。 小儿慢性咳嗽按其发生机理分呼吸道感染变态反应性疾病异物或其他刺激呼吸道受压先天气道畸形心血管系统神经精神因素其他

小儿慢性咳嗽的诊断思路

慢性咳嗽的病因

婴幼儿期

感染性疾病：

1、金黄色葡萄球菌、腺病毒肺炎等起病急、中毒症状重，病程较长，咳嗽持续时间也较长；

2、非典型微生物主要有衣原体、支原体等所致肺炎，常为频繁阵发性干咳，夜间重，而体征常不明显，一般病程较长；

3、支气管内膜结核，肿大的淋巴结压迫气管，引起刺激性干咳，但多有结核中毒症状，作相关检查可明确诊断；

4、婴幼儿由于呼吸道防御功能差，反复呼吸道感染也是引起慢性咳嗽的病因。

消化道疾病

1、胃食道返流；

2、食管气管瘘 在出生后每次喂奶均有呛咳，伴呼吸困难、窒息，插胃管常因受阻而折回，需手术矫正；

3、先天性膈疝 可有反复咳嗽，易发生呼吸困难，胸片或CT检查可确诊，需手术治疗。 先天性畸形 先天性支气管或肺发育不良，单侧肺不发育、肺隔离症、纤毛发育不良症、肺泡囊性变均是引起慢性咳嗽的病因，胸片、 CT、纤为维支气管镜均有助于诊断。

学龄前期及学龄期儿童

感染性疾病

慢性咽喉炎 病毒、细菌、非典型微生物等可引起咽喉部感染，分泌物刺激可引起咳嗽、咽部异物感，夜间较重，可伴发热、声音嘶哑等，体查：咽部充血、咽后壁滤疱增生、扁桃体肿大、颌下淋巴结肿大。

慢性鼻窦炎 患儿有鼻后部分泌物流向鼻后孔，分泌物刺激咽部引起持续性咳嗽。一般患儿有长期流涕、头痛、鼻塞、张口呼吸等，也可有低热，副鼻窦区有压痛，鼻甲黏膜肿胀，常伴有扁桃体、增殖体肿大。

鼻炎鼻窦炎支气管炎疾患 可以是细菌感染、病毒感染和变态反应性疾患，主要是鼻炎、鼻窦炎和支气管炎并存。表现为鼻塞、流涕、（清涕或脓涕）、头痛、局部压痛、咳嗽、咯痰喘鸣等。

结核慢性咳嗽为唯一临床表现肺体征不明显可伴慢性结核中毒症状 X胸片无明显异常改变 CT：高分辨和增强，显示诊断痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性 原发性肺含铁血黄素沉着症 该病病因不明，特征为反复或慢性咳嗽、痰中带血或咯血、呼吸困难，伴有明显小细胞低色素性贫血，严重者有肝脾淋巴结肿大。痰及胃液中找到含铁血黄素颗粒和胸片呈两肺广泛小点状高密度影有助于诊断。

支气管扩张 分为先天性及后天性，表现为反复咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难等，咯痰量与体位有关，病程长者可见杵状指、不同程度的贫血、营养不良等，胸部X线及CT检查可协助诊断。 多发性抽动 称为抽动-秽语综合征,主要表现为局部抽动如挤眉弄眼、呲牙、颈部及四肢抽动，同时有异常发声如干咳、轻咳、诅咒秽语等，通常在睡眠时症状消失。纵隔占位性病变 可压迫气管引起慢性咳嗽，当体位改变时咳嗽症状加重，常伴有发热、呼吸困难、肝脾肿大，吞咽困难。胸部X线及CT检查有助于诊断。

较少见的疾病

传染性疾病

1、百日咳、类百日咳综合征：咳嗽时间较长、小婴儿及新生儿咳嗽症状不典型，可表现为阵发性青紫或窒息。

2、寄生虫感染 许多寄生虫根据其入侵部位可引起咳嗽、喘息，严重者引起哮喘样发作，粪便及痰液可找到寄生虫。有的嗜酸性细胞增高或有贫血等。

3、霉菌感染 较少见，在全身性疾病基础上，或于长期使用免疫抑制剂、广谱抗生素后发生。最常见的是白色念珠菌，有咳嗽外，还有低热、气促、紫绀，精神萎靡、烦燥，肺部有肺炎体征，痰涂片或培养可见霉菌孢子及菌丝。

4、嗜酸细胞性肺炎 变态反应综合征，肺部浸润同时外周血嗜酸性细胞增高为特征。变应原包括寄生虫、真菌、花粉、食物等，轻者低热、轻咳、疲倦等，重者高热、阵发性咳嗽、哮喘等。肺部有干湿罗音，激素治疗有效。

慢性咳嗽的常见疾病及特异性治疗

1、鼻后滴流综合征(Postnasal drip sysdrom, PNDs)是指鼻内分泌物向鼻后滴流而至咽喉部所引起的咳嗽、喘息、呼吸困难等症状。是儿童中引起慢性咳嗽的第二常见原因。系由于位于上呼吸道的咳嗽反射传入神经支-受体被刺激。刺激因素包括变应原性，非变应原性，感染后，环境刺激，药物诱导性，血管运动性鼻炎和鼻窦炎。患者常会感觉到有“东西”向后流到咽喉部，而频频地发出“清喉音”。鼻后滴流综合征口咽部检查时可见黏液或脓性分泌物由后鼻腔滴下，流向咽喉部。当鼻后滴流物被清除时，上呼吸道的堵塞现象改善，咳嗽减轻，呼吸也随之畅通。应用鼻吸入糖皮质激素联合抗组胺药以及抑制鼻黏膜充血的复方制剂进行治疗。同时应避免接触环境触发因素。对于血管运动性鼻炎，如上述治疗无效，可局部应用异丙托溴胺。若为鼻窦炎，应联合使用抗菌素和抗组胺药至少4周。

鼻后滴流综合症（PNDS） ① 具有鼻炎、鼻窦炎等鼻部基础疾病 ② 鼻后滴漏和/或咽后粘液附着感，频繁清喉 ③ 检查鼻咽后壁粘液附着，鹅卵石样观 ④ 鼻咽镜检查可见鼻窦口有脓性分泌物 ⑤ 鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或液性暗区 ⑥ 治疗后咳嗽明显减轻

2、咳嗽变异性哮喘Cough Variant Asthma (CVA) ，在儿童的慢性咳嗽病因中占第一位。以慢性咳嗽为主要表现的哮喘，咳嗽是其唯一症状，无喘息，无哮鸣音，不同于典型的哮喘，有以下特点：

1） 咳嗽持续或反复发作大于一个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动后加重，干咳无痰或少痰，临床无感染征象，抗生素治疗无效。

2） 支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）

3） 有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮肤试验阳性可作为辅助诊断。

4） 气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作为辅助诊断

5） X线胸片检查无明显器质性改变。咳嗽变异性哮喘实质上是一种不典型的支气管哮喘或者是哮喘的一种早期表象形式。最后可发展成典型的支气管哮喘。治疗咳嗽变异性哮喘原则上与抗哮喘治疗相同。吸入或口服β2受体激动剂或茶碱能快速缓解症状，长期、持续、规范地吸入糖皮质激素可有效控制症状，并可阻止其日后发展成典型的支气管哮喘。

3、胃食道返流是引起慢性咳嗽常见原因之一。胃食道返流导致咳嗽甚或哮喘可能由于以下两个原因

1） 化学性气道炎症：因微量或较大量胃内容物吸入气道，引起化学性刺激触发咳嗽或哮喘。

2） 迷走神经介导支气管收缩：由于食物的返流，使食道清除食物的时间延长，引起食道黏膜炎症，黏膜上皮糜烂、脱落，迷走神经纤维裸露，使食道的受体对返流物敏感性增加，食道黏膜上皮的受体被刺激后兴奋，发出冲动，通过迷走神经介导引起气道平滑肌收缩，出现咳嗽和/或哮喘症状。胃食道返流激发咳嗽和/或哮喘的典型症状：在较大儿童中有发复发生的胸前烧灼感，平卧或弯腰时加重，常有咽酸水或吞咽时疼痛等感觉，喝水可减轻。年幼儿可能不会明确地表达上述主述，但是咳嗽或哮喘往往在夜间发作。可进行24小时食道下端pH值监测。阳性结果为24小时内大于4%的时间pH值小于4，是胃食道返流诊断的金标准。胃食道返流引起的咳嗽和/或哮喘的治疗。应联合应用H2受体阻滞剂，质子泵抑制剂和促胃动力药。需强调的是上述联合用药仅能改善返流本身的症状，而不能缓解咳嗽和/或哮喘，故需同时应用糖皮质激素和支气管扩张剂的吸入治疗。迷走神经阻滞剂如异丙托溴胺的吸入也能改善症状。若应用上述内科治疗措施无效的吸入重症返流，需手术治疗，以改善食道下段包括括约肌的功能，以期返流不再发生。

4、嗜酸粒细胞性支气管炎(Eosinophilic Bronchitis, EB ) 正常人痰中嗜酸粒细胞的数量不超过2.5%。当痰液中嗜酸粒细胞的数量大于2.5%时，可诊断为嗜酸粒细胞性支气管炎。其发生率约为13%，是引起慢性咳嗽另一主要原因。是由于嗜酸粒细胞的浸润，导致气导炎症，气流受阻不明显，肺功能PEF正常，也无气道高发应。吸入糖皮质激素治疗有效。

EB诊断标准

(1) 慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰。

(2)X线胸片正常。

(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常。

(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥0.03。

(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。

治疗:EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽消失或明显减轻。支气管扩张剂治疗无效。 通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每次250~500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10~20mg,持续3~7d。

5、过敏性咳嗽(atopic cough) 临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类咳嗽定义为AC。其与变应性咽喉炎、EB、 感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。

2)临床表现:刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒。通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例不高。

3)诊断标准:目前尚无公认的标准,以下标准供参考。

过敏性咳嗽(atopic cough)

(1)慢性咳嗽。

(2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性。

(3)具有下列指征之一:①过敏物质接触史;②SPT阳性;③血清总IgE或特异性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。

(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。

(5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效。

治疗:对抗组胺药物治疗有一定效果,必要时加用吸入或短期(3~7d)口服糖皮质激素。

6、上感后慢性咳嗽：多见于<5岁学龄前儿童,有上感史,于上感其他症状消退后干咳持续数周或数月.由于病毒感染可诱发暂时性气道高反应性,患儿虽非哮喘但可伴有啸鸣及可逆性气道阻塞,并常有细胞或体液免疫低下.近有文献报道约有18%的慢性咳嗽找不到病因,被称为特发性持续性咳嗽,多种治疗无效.认为这可能是病人存在着上下呼吸道病毒感染引起的咳嗽.

7、精神性咳嗽：为慢性咳嗽，无任何病因，有关这方面的材料很少，有人将次种咳嗽称为习惯性抽搐样咳嗽，其咳嗽的特点是音响大似鹅叫，父母及其他人越注意咳越频，夜眠时或注意其他事物时则一声不吭，这种病人大多年龄>5岁，聪敏伶俐的孩子，常伴有躯体方面其他症状。同学老师家长等因其频咳而不安，特别是家长常因其咳嗽到许多医院找医生看病，反而加重其咳嗽并形成恶性循环。

8、其他 在鉴别慢性咳嗽的病因时，还应注意排除慢性支气管炎、百日咳、肺部结核、支气管扩张等。

总之，慢性咳嗽是临床医师最常面临的问题之一。其临床诊断主要依靠病史、症状、体征及辅助检查的阳性发现。病因诊断必须在针对某种病因进行特异性检查及治疗后，咳嗽症状消失或明显减轻方能确定，因为成人各种症状的阳性预计值也仅在55%左右。