偏瘫早期-软瘫期的康复（1）

一、良姿位摆放

早期利用或抑制某些基础反射、注意床上的正确体位会预防和减轻偏瘫患者的肌张力增高和痉挛模式的发展。

（一）仰卧位

平卧位时应取上肢各关节伸展位和下肢各关节的屈曲位。将头向健侧侧屈，患侧肩后放一枕头，使患肩尽可能向前，将伸展的上肢沿身体旁边放在另一个枕头上，略高于躯干，将伸开的手放在枕头上，或前臂旋后靠在枕头外侧。一个枕头或沙袋放在患侧骨盆下抬起骨盆，防止骨盆后缩，髋关节处于内外旋中立位。当下肢趋向伸直而缺乏屈肌张力时，若早期出现伸肌痉挛的患者，需要在膝关节下用一个小的泡沫垫支撑，使其轻度屈曲。为避免刺激足底的阳性支撑反射，不应在足底处放置支撑物试图抵抗踝跖屈，但如果产生过度的踝跖屈内翻，需用一块板放在足底保持踝背伸和外翻。

由于仰卧位时紧张性颈反射和迷路反射的影响最强，骶尾部和外踝等骨突出部位受压过多，从而极易发生压疮，所以不提倡长时间的仰卧位。

（二）健侧卧位

这是大多数患者和医务人员最容易接受的体位，头仍由枕头良好支撑以保证舒适。躯干的横轴要基本保持与床的水平面垂直，避免半仰卧或半俯卧，在胸前放枕头使患侧上肢于肩屈80°～100°为宜，其余各关节处于伸展位；患侧髋关节、膝关节微屈，踝关节于中间位，在两腿之间放置一个薄枕。该体位由于健侧在下，限制了健肢的活动，并不是一个理想的体位。

（三）患侧卧位

患侧卧位是最重要的体位，一些医务人员和多数患者由于担心患侧受压，早期多不愿意接受该体位，但实际上此体位对患侧是很好的感觉刺激。

1.摆放  头处于舒适的体位，躯干稍向后仰，腰背部放枕头支撑以确保患侧肩胛前伸，肩关节屈曲80°～100°，肘伸展、前臂旋后，从背部看肩胛内缘紧贴胸壁，患者无不适感。健侧上肢可放在身体上或后边的枕头上，如果健侧上肢放在前面，患侧不易保持肩胛前伸，患侧下肢可置于屈髋、屈膝和背屈、外翻踝的肢位，健侧下肢放在舒适体位。

2.注意事项  床应放平，不主张抬高床头及半坐卧位，此体位受迷路反射的影响使下肢伸肌张力增高。患侧手内不应放任何物体，避免引起抓握反射使指屈肌痉挛。有些患者不能明确自己与周围物体的关系，所以最好使躯干长轴与床边平行，不应斜卧。床上卧位期间应从患侧多给予刺激，特别是有左侧忽略症时，如床头柜摆在患侧（左侧），所有的人员都从患侧接触患者。另外要强调变换体位，任何舒适的体位均不应超过两小时，以防发生压疮。

值得注意的是床上的正确体位是在早期卧床期强调的问题，当患者能够离开床进行锻炼时，夜间睡眠时则不应强制患者于某一体位，而应以舒适、保证休息为主。

二、被动活动

卧床期的被动活动是早期治疗中不可缺少的有机成分。它可以帮助保持患者的运动觉，保持肌肉和软组织的弹性，从而保持关节活动度完整、预防关节粘连和挛缩的产生。做被动活动时，患者应于舒适体位，允许关节做最大的活动。多数情况下被动活动可在仰卧位下完成。一般先从近端关节开始，从近至远各个关节依次进行，操作者一手固定关节的近端，另一手活动同一关节的远端，而不能跨越数个关节握住肢体的末端。那样不容易控制关节的确切活动，并可能引起小的损伤。每一个关节均要全范围、全方位、平滑而有节律地进行。一般每天2～3次即可，有报道称偏瘫患者若做反复大量的被动活动可引起滑囊炎而致关节疼痛。

三、主动活动遵循的运动功能康复程序

一般偏瘫的康复遵循运动恢复的规律，从被动活动开始，增加感觉的输入，借助于各种神经促通技术，诱发主动活动的出现。异常的肌张力或痉挛是阻碍运动恢复的重要因素，因此早期的康复应尽可能避免痉挛或最大限度地减轻痉挛。运动功能康复的程序一般是由近端到远端，由卧位到坐位再到立位，始于共同运动，进展到分离运动，再向随意运动进展循序渐进。但是由于偏瘫的康复是个体化的，因此每一个患者的具体康复方案要依据其康复评定的结果而定。

（一）上肢的训练

1.肩胛的活动

（1）患者侧卧位，治疗师一手维持患者的上肢于肘伸展肩外旋位，另一手向上、向前、向下移动患者的肩胛，但不要向后。

（2）患者仰卧位，治疗师保持患者的上肢于最大屈曲外旋位，然后让患者翻身至侧卧和仰卧，即患者用躯干的活动对抗上肢。当侧卧时，治疗师帮助向前移动患者的肩胛。

2.肩肘的运动与控制

（1）上肢被动运动

1）患者仰卧位，双手Bobath手位，高举超过头部，然后放下，保持肘关节完全伸展，注意双手同等程度外旋。

2）患者仰卧位，双手Bobath手位，双手水平向前，然后屈曲肘关节，将双手放在胸前，患侧肘关节尽量向前使得腕关节伸展。

（2）肩的控制

1）患者仰卧位，治疗师将患侧上肢置于屈曲位，患者试着自己保持上肢于此位置，然后小范围移动肩，患者应只在他可控制的范围内移动上肢并反向移动。逐渐扩大运动范围，最后患者能够从体侧举起伸展的上肢。

2）患者在卧位、坐位和站位练习将上肢放下的控制能力，在全过程肘关节伸展，上肢外旋，旋后。侧方抬起的控制比前方容易，因为外旋和旋后更易保持。能够在放下的各个阶段控制，即能抬起上肢。三角肌的收缩可以通过下述动作易化：突然松开患侧上肢使其落下一点，然后再抬起。

3）另一个刺激主动伸展的技术叫做“拉一推”。握住患者的患侧手保持其腕和手指伸展位，从侧方抬起患侧上肢至水平位或更高，从患侧手处用力快速地拉然后推伸展的上肢。

（3）肘的控制

1）患者仰卧位，患侧上肢外展外旋位，交替练习肘关节屈伸分离运动。

2）患者仰卧位，治疗师将患侧上肢置于屈曲位，鼓励患者主动伸展肘关节，向上推治疗师的手，并进行小范围的肘关节屈曲伸展交替练习。

3）患者仰卧位或坐位，肩屈曲肘伸展，上肢高于头，让患者手至脸、至对侧肩，再回到脸，然后举起。也可让患者触对侧耳，然后对侧肩和上肢，模仿洗澡时的动作。

4）患者患侧卧位，上肢伸展外旋，肩尽量向前，让患者屈肘，手至口部然后再伸直。这个动作要慢，而且在任一点可以控制。

（4）训练伸展的上肢坐位支撑：患者坐位，患侧手远离身体支撑体重，患者的手应放在侧面或偏后，手要平放，手指要伸展。让患者进行小范围的肘关节的选择性运动，即轻度屈曲与全伸展交替。

3.上肢功能性活动

（1）坐位，患侧上肢置于桌上，尽量前伸，手指张开，用健侧手摩擦患侧上肢，控制联合反应，自我抑制屈肌痉挛。

（2）患侧上肢抬起，手掌置于头顶。练习交替的肘关节屈曲和伸展。手只是轻轻地放在头顶上，避免向下的压力。肘关节不能向前或向下。患者应像梳头时一样轻轻抚摸头发。

（3）上肢向前向上抬起，肘关节屈曲前臂旋后使得手触及口部。先练习空手，以后练习用勺子等用具。

（4）自动抑制：将患侧手置于桌上，尽量向前，手张开，手掌向下，健侧手进行功能活动如进餐、写字、画画，控制联合反应。

（5）伸展的上肢负重，肩向前。

（6）患侧擦桌子，内收比外展容易。

（7）从健侧拿起物体放在患侧，旋转肩胛。

（8）作第7项动作时用患侧上肢支撑身体。抑制联合反应。

（9）双侧运动：滚筒、滚球。

（10）用患侧手握住固定在桌上的棍子，保持肘关节伸直。是健侧进餐、写字、画画时避免联合反应的很好的方法。

（11）患侧上肢伸展，用健侧手保持其在一定区域内。

（12）在健侧举重物时，患侧手保持在一定区域内，重物重量逐渐增加。

（13）健侧上肢举重物时，患侧手握住一个硬纸卷，上肢伸展。

（14）穿衣前先准备衣着，尤其是左侧偏瘫的患者。

（15）练习盖章。

（二）躯干训练

1.体位变化

（1）仰卧翻至侧卧：仰卧屈膝位，双手Bobath手位，双侧肘关节伸展，双肩屈曲约90°，健侧上肢带动患侧上肢左右活动带动翻身。

（2）健侧翻身起坐：Bobath手位，向健侧翻身，健侧前臂支撑身体，双下肢放至床旁，治疗师帮助患者头向患侧屈曲，帮助患侧下肢下床。

（3）患侧翻身起坐：Bobath手位，向患侧翻身，患侧前臂支撑，双下肢放至床旁，治疗师帮助患者头向健侧屈曲，帮助患者身体向健侧移动。

（4）坐位至卧位：治疗师握住患者的患侧手，使得患侧上肢处于肩关节屈曲约90°、外旋、水平外展约45°，肘关节伸展位，患者慢慢躺下时，用健侧上肢支撑身体，然后患者举起健侧下肢至床上，治疗师帮助从膝下抬起患侧腿。

2.坐位平衡

（1）重心左右转移：患者无靠背坐位，患侧足在健侧足后，双侧平均负重，让患者双手交叉，进行重心的侧方转移和骨盆的旋转。治疗师可从腋下抬起患者的肩胛并保持他的上肢外展外旋位，肘关节伸展，腕关节伸展，如果能使指关节伸展，让患者向患侧移动，再回到中立位。

（2）重心前后转移：患者坐位，治疗师站在患者前面，患者用健侧上肢抱住治疗师的胯部，治疗师将患侧上肢固定于自己的胯部，让患者身体向前倾斜，患者背部必须保持伸展。

（三）下肢训练

1.床上训练

（1）下肢伸展的控制：患者仰卧屈膝位，治疗师被动屈曲患者的下肢，直到所有的抵抗力消散后让患者慢慢地顺序地伸展下肢，一旦治疗师感觉到患者下肢的抵抗力，停下并让患者略屈腿，再重复伸展。

（2）踝关节主动背屈：患者的患侧踝关节被动背屈外翻，当背屈位阻力消散时，让患者轻轻跖屈。治疗师快速抚摸足趾的跖侧可刺激足趾背屈，并进一步可加强踝关节背屈外翻。

（3）膝关节分离运动：患者仰卧位，下肢伸展，治疗师维持患侧足背屈外翻，让患者进行小范围的膝屈曲伸展交替运动。

（4）患侧腿从床旁抬至床上：患者仰卧位，患侧下肢屈膝放在床旁，治疗师保持患侧足背屈和外翻，让患者抬起腿将脚放在床上。

（5）仰卧伸髋位训练伸屈膝：患侧下肢放在床边，患髋伸展，治疗师维持患侧足于背屈位，让患者进行被动或主动的屈膝伸膝运动。

（6）仰卧屈膝位训练伸髋：健侧下肢伸展位，患侧膝屈曲，患侧足平放在床上，患者内收患侧下肢和向前旋转患侧骨盆，达到髋伸展和膝屈曲位。

（7）髋关节内收和外展的控制：患者仰卧屈膝位，进行患侧膝交替内收和外展，并准确地控制这些运动的范围。当患者能够控制时，再保持患侧腿在中立位稳定，内收和外展健侧腿。髋关节内收外展训练可在双桥位、单桥位进行。注意患者的骨盆保持水平。

2.坐位训练

（1）下肢内收的训练：患者坐位，双膝并拢向健侧移动，治疗师可以帮助向前旋转骨盆。治疗师也可以帮助患者抬起患侧腿交叉至健侧腿之上。

（2）下肢屈曲伸展训练：患者坐位，治疗师屈曲患侧腿直至完全屈曲没有阻力，让患者缓慢地放下患侧腿，若此过程中出现明显阻力，可再重复屈曲，直至患侧足触及地而无明显阻力，这时再让患者能较容易抬起患侧腿。

（3）坐位向后移动患侧足：患者坐位，患侧足向后移动至椅子下，整个过程足不离开地面。

3.坐位起立  患者坐位，保持头和躯干直立，双手Bobath手位，上肢伸展，双膝在中线处并拢，双足平行，教患者尽量向前前倾，双眼平视前方，不要向下看。治疗师可以握住患侧手向前向上拉，也可用膝顶住患者的膝。坐下用相反的方法。可以练习起立和坐下的中间阶段。

4.站立训练  患者坐在高床上，将患侧足放在地上，健侧仍斜坐在床上，健侧手支撑。患者练习伸膝动作。治疗师帮助患侧足位于背伸位。其后可以练习交替屈伸膝的分离运动。当患者感到安全时，让患者将健侧下肢放下，双足平行，开始双下肢均衡负重，然后练习重心转移，重点是向患侧移动。接下来练习双侧同时屈伸膝关节，随后练习双侧交替屈伸。

（四）步行训练

1.患侧负重  当患者独立站立安全时，向患侧移动重心，练习抬起健侧足跟的平衡。患侧下肢完全负重并感觉安全时，练习健侧向前和向后迈步。前后位站立平衡练习，健侧足在前，前后移动重心。整个练习过程中患侧膝关节放松避免过伸。

2.健侧负重  练习健侧下肢完全负重时，放松患侧膝关节并内收靠近健侧膝。练习足趾着地时小范围交替屈伸膝关节。能够完成这一动作后要求患者向前迈步。在迈步之前先让患者放松膝关节轻轻地屈膝，同时骨盆降低，然后将屈曲的膝关节向前迈。

3.迈步训练  患者双足前后位，健侧尽量向前，髋关节尽量前移至健侧足上，患侧足足跟不离开地面。然后患者放松膝关节，屈膝向前，当足跟离地时，足趾应全幅度背屈。然后逆转整个动作，患者将足跟轻轻地放回地面，多次反复练习后患者可向前迈步。

4.着地控制训练  当将患侧足在前方放下时，患者应学习控制患侧腿慢慢放下。在患者迈步时治疗师要控制患侧足于背伸位，一旦治疗师感到患侧足向下压她的手，要求患者再次抬起一会儿，然后再慢慢放下，用以抑制伸肌痉挛。足着地后不负重，练习不负重时向前向后迈小步。患侧足可放在小滑车上练习前、后、侧方移动。也可用体重计练习轻轻着地。练习步行时，先让患者足尖轻轻快速点地，立即抬足，然后再正常的着地负重。

5.骨盆和肩胛的旋转  肩胛旋转使上肢可以摆动。骨盆旋转抑制下肢痉挛。旋转使得肩胛的下沉和骨盆的上抬减轻或消失。当患者足着地时向后旋转肩胛可以避免足内翻。

6.前进后退交替  向后步行时患者屈曲膝关节而不必抬骨盆，所以向后步行可以促进向前步行。足尖在身后着地后要慢慢地放下足跟，然后再负重。

四、平衡训练

平衡训练是偏瘫患者早期康复的重要内容，卧床时间越长，平衡反应就越差，因此病情稳定后必须及早开始平衡训练。偏瘫后平衡训练主要是坐位平衡和立位平衡训练，部分患者也需要进行跪位的平衡训练。

（一）坐位平衡训练

1.重心向患侧倾斜  做向两侧倾斜的活动可先让患者坐在床边进行。治疗师站在患者面前，一手扶托患者颈后部以增加患者的安全感；另一只手帮助患侧肢体向患侧放直至肘关节支撑到治疗床上。治疗师通过自己放在颈后部的前臂向下加压，促进头的直立反应。

当体重通过患侧肘部时，嘱患者继续向患侧用力，此时可刺激肩周肌群的共同收缩，从而加强患侧肩关节的稳定性。在此体位下也可让患者练习耸肩以增加冈上肌的力量。冈上肌作为防止肱盂关节半脱位的主要作用肌，在早期就应该加强它的训练，若耸肩时有肩胛回缩，可再回到卧位练习上肢的前伸、上举，然后进行坐位下的体重转换，指导患者体重从肘部逐渐前移至手掌，继而使身体回到直立位。这一锻炼方法对那些由于中线结构障碍，身体总是倒向患侧者尤其重要。学会肘关节持重就比较容易学会重心向健侧转移。

2.重心向健侧倾斜  与重心向患侧倾斜的方式相似，使健侧肘关节接触床，但当从健侧回到直立位时，要避免健侧肘关节支撑。治疗师应轻轻握住健侧手背慢慢抬起来避免健侧手向下推的力量使身体坐直，这样才能调动患侧的主动调节能力随着能力的提高可让患者离开床，坐在凳子上做上述活动。

3.不伴有上肢支撑的重心转移  治疗师坐在患者的患侧，一只手放在患侧腋下使患肩向上并拉长患侧躯干肌；另一只手放在健侧躯干侧屈肌上指示侧屈肌收缩，重复进行这一活动，治疗师逐渐减少帮助并鼓励患者主动保持这一体位。

重心向健侧转移时，避免用健侧手支撑，治疗师的一只手在患侧躯干侧屈肌上加压以刺激其收缩，另一只手向下压患肩促进患侧躯干缩短，重心向两侧转移时头应始终保持直立。治疗师应逐渐减少帮助，直到他站在患者面前只指导上肢活动来引导运动方向。

4.双腿交叉体重向两侧转移  坐位时双腿交叉使支撑面积进一步减小，在此体位下体重向两侧转移为以后的功能活动如穿、脱鞋袜打下基础。治疗师站在患者面前，用一侧上肢环绕患者肩后，另一只手放在对侧大转子处帮助该侧臀部从床上抬起来。

重复这一动作时，注意患者的头不要抵抗治疗师的上肢。这种体重转换需要向两侧进行，体重总是转向位于下方的腿比较容易，即患侧腿交叉在上时体重向健侧移。

上述能力提高后，可让患者坐到长凳上，通过“臀步”练习体重转换。

5.刺激躯干和头的自发性平衡反应  治疗师坐在患者面前的凳子上，患者的双脚放在治疗师的腿上。治疗师用一只手慢慢将患者的双膝向一侧推，当重心完全移向该侧时，引发躯干和头的平衡反应，为了安全起见，治疗师的另一只手握住患者的健侧上肢，如果患者头和躯干不足以维持平衡，可利用此上肢的外展而不致跌倒。在患者能力提高后可以增加运动速度，并做突然改变方向的活动以引发自发的平衡反应。

6.双手交叉向前够脚尖  在坐位平衡恢复到1级以后，患者应该练习躯干较大范围的主动活动。患者坐在凳子上，双脚平放在地上，治疗师引导患者躯干向前双手去摸他的脚尖。

运动的幅度要先小后大，开始时以患者躯干前倾后能回到直立位为宜，并且注意躯干前倾过程中足跟不能离地。

站位平衡训练是偏瘫康复治疗中的最重要部分。每个患者都希望恢复行走能力，而站位平衡是正常行走的必要条件。