幽门螺杆菌感染与胃癌

胃癌是指发生于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，约占所有胃恶性肿瘤的95%以上。胃癌主要有两种组织学类型，弥漫型和肠型胃癌。弥漫型胃癌起源于胃固有黏膜，癌细胞分化较差，呈弥漫性生长，缺乏细胞连接，一般不形成腺管，许多低分化腺癌和印戒细胞癌属于此型，易出现淋巴结转移和远处转移，弥漫型胃癌的发生，往往存在非萎缩性幽门螺杆菌相关胃炎的背景，预后较差。肠型胃癌起源于肠化生黏膜，一般具有明显的腺管结构，肿瘤细胞呈柱状或立方形，可见刷状缘，肿瘤细胞分泌酸性黏液物质，类似于肠癌的结构，常伴有萎缩性胃炎和肠化生，病程较长，发病率较高，预后较弥漫型胃癌相对较好。胃癌患者中有10%～20%的病例兼有肠型和弥漫型的特征，被称为混合型。北京大学第一医院消化内科成虹

1.幽门螺杆菌感染是肠型胃癌发生的重要危险因素

将幽门螺杆菌感染蒙古沙鼠1-1.5年之后成功的诱发胃癌，而且这一过程是经过了炎症细胞浸润→萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌的演化过程，这一研究结果首先为幽门螺杆菌感染与胃癌发生的相关性提供了动物试验的证据。

幽门螺杆菌主要定植在胃窦，胃窦也是胃黏膜肠化生和异型增生以及胃癌发生率最高的部位。因此可以认为，幽门螺杆菌感染是导致胃黏膜肠化生及异型增生的发生的重要因素，而早期感染幽门螺杆菌可以导致并加速肠化生及异型增生的发生，促使正常胃黏膜向胃癌方向演化。

1994年，WHO下属的国际癌症研究机构将H.pylori列为人类胃癌的第I类致癌原。大多数胃癌是由幽门螺杆菌感染导致的慢性胃炎逐渐发展，经历癌前病变的多级演变而来，如萎缩性胃炎、肠化生、异型增生/上皮内瘤变，当胃黏膜发生广泛的肠化生时，其导致的胃酸缺乏或无酸会促进幽门螺杆菌相关胃炎萎缩和肠化生进一步进展，最终导致肠型胃癌的发生。

已有多项研究表明，癌前病变患者发生胃癌的风险增加。一项来自荷兰的纳入了98000例癌前病变患者的研究显示，胃癌前病变患者10年后胃癌发生风险平均可达到2-3%，对于不同癌前病变类型，萎缩性胃炎、肠化生、轻-中度异型增生和重度异型增生发生胃癌的风险分别为0.8%、1.8%、39%和32.7%。

2.幽门螺杆菌感染诱发胃癌的可能机制

幽门螺杆菌感染首先引起人胃黏膜的炎症改变，长期的慢性炎症将导致胃黏膜向胃癌方向演化。Correa描述了胃癌发生的自然病史，由正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌。胃癌的发生是一个漫长的过程，H.pylori只是作为许多致癌因子之一而作用于这一过程的某一阶段。

幽门螺杆菌本身并不分泌致癌物，它导致胃癌的发生是一种间接的形式，如幽门螺杆菌所含的空泡毒素、尿素酶等毒力因子可损伤胃黏膜细胞，造成黏液排空，上皮脱落，电镜下可见胃黏膜细胞肿胀，细胞内质网系统扩张。幽门螺杆菌引起炎症反应并释放炎性介质，可致细胞增殖加快，而增生活跃的细胞DNA合成旺盛，易受基因毒致癌物的损伤而发生细胞突变、缺失，从而导致细胞癌变。

幽门螺杆菌感染增加胃癌的发生风险，但只有不足1%的感染者最终发生胃癌，提示仅有幽门螺杆菌感染还不足以引起胃癌，胃癌的发生是幽门螺杆菌因素、遗传因素和环境因素多因素共同作用的结果。流行病学研究线索，高盐饮食、吸烟等与胃癌发病呈正相关性，而新鲜蔬菜、水果的摄入增加与胃癌发生具有负相关性。

3.根除幽门螺杆菌可以降低胃癌发生风险

在中国福建长乐、山东临朐等胃癌高发地区的干预研究显示，在胃黏膜发生萎缩/肠化生之前根除幽门螺杆菌可以显著降低胃癌发生风险，而对于已经发生萎缩/肠化生等癌前变化者，根除幽门螺杆菌预防胃癌的效果下降。其原因可能与根除幽门螺杆菌后仅有部分患者的萎缩可逆转，而肠化生通常很难逆转有关，推测在胃黏膜萎缩/肠化生阶段可能存在不可逆转折点，在此点之前根除幽门螺杆菌可有效预防胃癌发生，在此点之后根除幽门螺杆菌其预防胃癌发生效果逐渐降低。

一项针对无症状人群根除幽门螺杆菌预防胃癌的荟萃分析结果显示，与对照组相比，根除幽门螺杆菌可以降低无症状幽门螺杆菌感染者胃癌发生风险。

胃癌的发病率随年龄增长而增加，胃癌的发生风险取决于胃黏膜萎缩和肠化生的范围和程度，当胃黏膜萎缩/肠化生范围广且严重时，癌变风险会成倍增加。由于胃黏膜损伤和癌前病变的存在，根除H.pylori治疗不能将胃癌发生风险降低为零，但根除幽门螺杆菌可以阻止胃黏膜损伤的进一步进展和恶化，阻止或抑制幽门螺杆菌相关疾病的发生和发展，从而稳定或减少后续的胃癌发生风险。