人工全膝关节置换术的新进展

什么是人工全膝关节置换术？

       各种骨关节疾病占所有骨科疾病发病率的首位，近年来随着人类现代生活的发展，骨关节疾病已经成为困扰现代人类的最常见疾病之一，因此WHO将二十一世纪的第一个十年定为“骨关节疾病十年”。

       骨关节疾病包括：骨性关节炎、风湿与类风湿性关节炎、酒精和激素等原因造成的关节缺血性坏死（最常见的“股骨头无菌性坏死”）、创伤性关节炎和创伤后畸型以及其它感染后导致的关节炎与关节畸型等。在关节炎患者中，骨性关节炎的发病率最高，其次是类风湿性关节炎和“股骨头无菌性坏死”。资料证明，超过50岁的人，有80%以上患有不同程度的骨性关节炎，其中女性高达90%。最容易发生骨性关节炎的关节是膝关节（大约占所有骨性关节炎的90%），其余依次是：髋关节、踝关节等下肢关节。肘等上肢关节很少发生。

       人工关节置换是当今治疗晚期骨关节疾病的一项高科技技术。到现在为止，这项技术无论从理论基础研究、假体材料、手术水平以及术后训练、随访等诸多方面已经极为完善。国外报告人工关节置换后的假体寿命已经超过了20年，甚至30年。仅美国一个国家，每年接受人工关节置换的患者就多达40万人。可以说二十一世纪人造器官已经逐步走向成熟。人工膝关节置换术只是将已磨损的关节面象削苹果皮一样削除，然后给修整后的关节面镶上由高级生物材料制作的人工关节表面，这就象为磨损的车轴换一副轴瓦和给坏牙安装一副牙套一样。

       我院骨科从1980年起就开始了对大量的骨关节疾病的治疗与研究工作。特别是近5年，科内先后派出多人到美国、德国、法国、新加坡、香港等国家和地区参加人工关节置换技术的高级培训。骨科现已开展髋、膝、肩等各种关节的人工关节置换与翻修术千余例，优良率超过95%，在单位数量和质量方面已处于国内先进水平。尤其是骨科科推行的“小切口关节置换手术”，具有手术时间短（30分钟至1小时）、创伤小（切口10cm），恢复快(手术第二天可下地行走)、效果好等突出优点，受到了患者的普遍欢迎。

人工全膝关节置换的实质

       其实，人工膝关节置换手术是一种很安全的手术，而且技术也已十分成熟，很多病人通过治疗恢复了正常的生活。

       一般情况下，膝关节人工关节置换使用的是骨水泥，且是表面置换术，只是把破损关节面的骨头切掉，换一个人工关节面。同时，还可以通过手术将膝关节的畸形一起矫正，使功能恢复到正常水平。

人工全膝关节置换术的适应证

       1.膝关节各种炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、骨关节炎、血友病性关节炎等。

       2.创伤性关节炎。

       3.严重髌股关节骨关节炎。

       4.截骨术后进展性骨关节炎。

       5.合并骨软骨坏死性骨关节炎。

       6.稳定的感染性关节炎后遗症。

人工全膝关节置换术的禁忌症

       1.膝关节周围肌肉严重挛缩者。

       2.对于存在严重骨质疏松、关节不稳、屈膝挛缩畸形大于60度、纤维性关节融合以及体重过度超重者应慎重选择。

人工膝关节假体的分类

       膝关节人工关节置换的假体分为两种，一种是固定平台假体，另一种是旋转平台假体，每种都有很多型号可匹配，宽窄、大小是医生在手术台上测量出来的，可根据患者骨骼的大小来选择适合的型号安装。

人工关节假体价格　　

       固定平台假体（国产）: 15000元左右

       活动平台假体（进口）：25000元左右　　

       旋转平台假体（进口）：35000元左右

住院费用

       人工关节置换术的费用一般分两部分：人工关节假体费和治疗费。治疗费包括住院费、手术费及药费等。一般来说，住院总费用大约在3万-5万元。

医保报销　　 

       人工膝关节假体可报销9000元，其他治疗费大部分可以通过医保报销。

人工关节能够使用多少年？  

       许多患者会因为各种原因引起的晚期关节病治疗需要而接受人工关节置换手术。截止目前为止，人工髋关节置换手术与人工膝关节置换手术已经在全球范围内得到疗效肯定，尤其是髋关节置换，国外已经有初次置换后成功使用30余年的报道。该手术种类在我们国家开展的历史也有20～30年了，在这方面也积累了大量成功的经验。我们国家人口众多，关节病人也特别多，许多需要进行手术的患者因为多种原因，比如对手术的顾虑，费用等，没有及时接受手术治疗，当然的确有一些不成功的案例，比如感染，反复脱位等并发症负面影响了手术的开展。许多患者和家属会在接受手术之前咨询一个问题，人工关节能用多少年？这个问题的确不能简单回答，因为其与下列因素有关。     

       1、手术质量是影响人工关节使用年限的最主要的因素

       人工关节由于材料，设计工艺及摩擦面构成等因素的差异，会有质量区别，但一旦组装到人体内后，能否及时稳定并正常发挥作用，关键是手术质量。手术质量取决于病情程度，医生对关节置换技术的理解和合理应用，以及预防各种并发症的发生。    

       2、患者术后的合理使用

       影响人工关节磨损率的重要因素是如何减少不必要的磨损。人工关节在使用多年后会产生磨损颗粒，这些颗粒可以诱发人体组织的局部和全身反应。这种反应会进一步引起关节周围骨质的溶骨变化。如果假体周围的溶骨反应发展到一定程度会对关节稳定性构成不良影响，最终导致假体松动。所以，减少关节磨损就很重要。做手术的目的是消除疼痛和改善生活质量，只要术后合理使用，一般不会影响关节的正常使用年限。一般而言，正常使用20年多没有问题。生活中应该避免剧烈运动和损伤，这样肯定会延长使用时间，25年也不是没有可能。  

       3、人工关节本身质量

       人工关节本身的质量也是影响关节使用年限的重要因素。目前生物固定型关节的假体表面处理技术已经明显提高，只要手术安装技术到位，骨长入会很顺利，在术后2-3个月内达到生物稳定。骨水泥固定技术由于第3-4代手术技术的提高，假体的即可稳定性和长期稳定性明显提高。关节摩擦面的构成因素也有很大改善，如金属-金属搭配，陶瓷-陶瓷搭配，金属-高分子聚乙烯搭配等，明显减少摩擦。从理论上讲，关节摩擦面磨损率低，关节磨损颗粒引起的溶骨反应就会少，对关节稳定性的危害就会少。还有一个现实问题要讲，理想的关节假体能够补偿手术医生的技术缺陷，而任何好的假体要取得优良效果，只能通过手术医生的精湛技术操作来实现。 

       4、人工关节科学是一个发展中的科学

       人工关节手术的技术和关节假体质量在过去的10年里已经明显提高了一个崭新的层次。由于生物材料和人体生物反应的未知因素还很多，而且许多原发疾病，如类风湿性关节炎等，不可能因为一次手术而治愈，骨质疏松等会影响假体的长期稳定性，所以目前该技术还不能在任何年龄都为患者服务终生。人工关节松动后可以进行手术翻修，而且翻修后仍然可以为患者提供服务。相信随着科学发展，人工关节的“零”磨损时代的到来只是时间问题。 

       5、人工关节置换手术是挽救晚期关节病的成功手术，也是不断发展完善的手术，值得推荐。

双膝骨性关节炎手术治疗的典型病例

1、病情

       女性，60岁，右膝关节肿痛4个月，加重1周；左膝关节肿痛3年，加重1月。

       三年前，无明显诱因出现左膝关节的疼痛症状，以上、下楼梯时症状为重。近一月来，出现左膝关节的肿胀、疼痛症状加剧。

       左膝关节肿胀，皮温较对侧高，内侧副韧带以及内侧膝眼止点压痛，浮髌试验可疑阳性，被动屈曲90度疼痛受限，内外翻应力试验阴性，前后抽屉试验阴性，研磨试验阴性。左下肢触觉、痛觉正常。

       左膝关节穿刺术，抽出淡黄色液体。 

2、双膝术前X线正位片、左膝术前X线侧位片

3、手术过程：

       (1)麻醉生效后患者取仰卧位，双膝关节手术范围常规消毒铺巾。

       (2)右膝关节镜下手术：右膝作皮肤小切口长约1厘米,行前外侧入路，进行关节穿刺后伸直右膝关节，连接入水管扩张膝关节并连接影像系统。见关节内滑膜增生，髌股关节面软骨磨损、剥脱，软骨下骨暴露，髌骨有骨赘增生，髁间窝狭窄，前后交叉韧带、内侧半月板无异常，外侧半月板后角撕裂，关节内有多个白色游离体。建立前内侧入路后置入操作器械。摘除游离体，清理增生滑膜及髁间窝，破裂的外侧半月板修整成形，去除骨赘，关节活动正常。关节冲洗后缝合伤口，包扎伤口后松止血带。

      (3)左膝手术：左膝关节镜下见关节内滑膜增生，关节面软骨磨损、剥脱严重，软骨下骨暴露，广泛骨赘增生，髁间窝狭窄，半月板撕裂。决定行左侧人工全膝关节表面置换术。术中顺利，术中出血少，术毕安返病房，下肢抬高，左膝持续冰敷，术后第2天下地行走。

4、左膝关节术后X线片