温病经典方治疗顽固发热一例

发热是内科诊治中的重要疾病。大多数患者发热热程在2周以内，多伴有明显的伴随症状，诊断一般不困难。但也有一些发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，有时经过细致的检查仍不能确诊，由于病因庞杂，缺乏特征性的临床表现及实验室发现，成为诊疗实践中极富挑战的问题。

下面我们就来看一例反复发热2月的患者，如何在中医药的治疗下恢复正常体温。

发病过程
患者李某，女，江苏人，1995年1月出生。

患者于2018年3月初开始无明显诱因下出现体温升高，时测体温38℃，伴有畏寒，无咳嗽咳痰、无头晕头痛、无关节肿痛，至当地卫生院予抗生素 退热药（具体不详）治疗，症状缓解，后反复发热，体温波动于38-39℃之间，每次服用退热药治疗则体温平后未予重视。

2018年3月20日再次出现发热，自行服用退热药后无好转，遂至当地医院就诊，查CRP：146.7mg/L，PCT正常，血常规提示N%:85%，抗核抗体PM-Scl抗体（±），予抗感染、化痰等治疗后体温仍有反复，并出现面部及四肢皮疹，色暗红。3月23日至南京就诊，查血常规：WBC：12.42×10*9/L，嗜中性粒细胞：10.23×10*9/L，N%:82.4%，HB：94g/L，PCT：0.11ng/mL，予氢化可的松 头孢地嗪治疗后次日体温仍为39.5℃，遂收入感染科住院治疗。期间查CRP：154mg/L，SF：3570.4ng/mL，ANA(-)，ESR＞140mmHg，PCT：0.07ng/mL，CA-125：49.2U/ml，尿常规：隐血（2 ）、蛋白（±），粪隐血弱阳性，抗“O”、RF、IgA、IgG、IgM、C3、C4均正常，腹部超声：肝区光点增粗、脾肿大。

2018年3月26日行骨穿：粒系、巨核系增生活跃，红系增生减低，血小板成簇可见。予头孢哌酮钠他唑巴坦钠、利奈唑胺抗感染等对症治疗，患者仍反复发热，且伴有皮疹，呈多形性，予加用泼尼龙琥珀酸钠（米乐松）抗炎治疗，并于2018年4月9日行PET-CT：1.轻度脾大，FDG代谢轻度增高；骨髓弥漫性放射性摄取增高；均考虑发热所致反应性增生可能大，建议随访复查。2.双侧锁骨窝及腋窝散在小淋巴结影，较大约1.0×0.7cm，FDG代谢轻度增高，考虑淋巴结炎性反应可能大，建议随访复查。3.双侧附件区可见囊性稍低密度影，较大约3.4×2.5cm，FDG代谢斑片状增高；子宫内膜FDG代谢轻度增高；均考虑生理性改变，建议妇科B超复查。

2018年4月12日出院予美卓乐40mg每日口服。出院后患者体温反复，并出现咽痛，乏力及双膝关节疼痛，遂2018年4月16再次于当地医院住院治疗，查血常规、粪常规、CRP、RF、抗O均正常，ESR：40mm/H，SF＞2000ng/mL，LDH：1200U/L，GOT：175U/L，GPT：654U/L，4月24日复查，LDH：842U/L，GOT：504U/L，GPT：271U/L，ALP：154U/L，CRP：26.85mg/L，PCT、ESR正常，予甲强龙200mg冲击治疗3天后体温仍有反复。

在治疗效果不佳的情况下，患者为寻求进一步的诊治，来到上海岳阳医院风湿科住院治疗。

诊断依据
分析这个病例，患者年轻女性，反复发热两个多月，最高体温在39℃以上，同时伴有关节疼痛、面部及四肢皮疹、咽痛、脾肿大，辅助检查见白细胞升高、C反应蛋白升高、血沉增快、肝损、铁蛋白明显增高、RF及ANA阴性。患者经大剂量糖皮质激素、抗生素等药物治疗均无明显疗效，也未发现明确的感染灶，骨穿未见血液系统疾病依据，PET-CT亦未见肿瘤等依据。

在排除了感染性疾病、恶性肿瘤、其他风湿病以后，诊断该患者为“成人Still病”。

辩证论治
入院第一日我们给予患者40mg甲强龙抗炎，患者仍有体温，最高达39.3℃，我们对患者进行中医辩证：

热型以夜间加重，不伴有恶寒、汗出；另外伴有双膝关节疼痛，疼痛程度一般，可忍受，关节无明显红肿热痛，颜面、四肢见暗红色皮疹无瘙痒无疼痛；咽痛，口干欲饮，面部潮红，形体消瘦，纳眠可，大便干，小便调。Lmp2018.4.20，经量偏少，色红，无血块，无痛经。舌质瘦，绛，苔少，脉沉细数。

因患者以急性发热起病，热象偏盛，伴见伤阴，符合温病特征，诊断为温病，以其发于惊蛰，符合“发于春季，发病初即以气营血分里热为表现特征的”春温病的定义，诊断为春温病。邪伏阴分，耗伤气阴为其病机，故其证型可以总结为血热伤阴，治当透邪滋阴。

邪伏阴分，郁久化热，耗气伤阴，阴衰则阳盛，水不制火，阳气偏盛则发热，夜间阳气潜于阴，而阴愈不足，故夜间加重；邪发于里，无正邪相搏之机，故无恶寒；营阴已伤，血汗同源，故见无汗；热自阴来，热灼血凝，血行凝滞，不通则痛，故关节疼痛；温邪上助手少阴心火，下灼足少阴肾水则阴虚火炙见面部潮红、口舌干燥；足少阴肾经上循咽喉；热传少阴故咽痛；壮火食气,故见倦怠少气。精血同源，肾水不足，血海必然空虚，见月经量少，色红。而舌绛，是《温病条辨》中热入营血分的特征表现，苔少，脉沉细数均符合阴虚有热的辨证。

在此辩证基础上，我们运用了温病的经典方——青蒿鳖甲汤治疗。

青蒿30g    鳖甲30g    知母12g    牡丹皮12g
银柴胡9g  生地12g    石膏30g    赤芍12g

我们来看一下治疗效果

自服用中药起患者的体温得到了稳定的控制！

出院后患者以加味青蒿鳖甲汤 美卓乐16mg/d治疗，随访2月未再发热。

按语

青蒿鳖甲汤首见于叶天士的《临症指南医案》，后吴鞠通在《温病条辨》中，将其适应证提炼为“夜热早凉，热退无汗”，血分阴津损伤，热伏难以透出为青蒿鳖甲汤证病机关键，与本病例正相契合。本方证的病机深在血分，不能纯用养阴，阴已伤，更不能用苦燥；鳖甲滋阴入络剔邪，青蒿芳香清透，两药配伍，组成了青蒿鳖甲汤的灵魂：滋阴透邪，吴瑭形容此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。用生地、丹皮凉血散血，配合鳖甲滋阴凉血透络；知母苦寒，既能滋阴，又可清热泻火，与青蒿配合则清热透泄。在原方基础上，加赤芍配丹皮，石膏配知母，银柴胡配青蒿，加强了各药物的作用。