急诊ERCP和ENBD在胆胰疾病的应用

胆胰疾病是临床常见的急腹症，病情复杂，病死率高，逆行性胰胆管造影（ERCP）的临床应用，明显改善了该类疾病的预后，我科自2005年开始至今共进行32例急诊ERCP下的鼻胆管引流术（ENBD）和(或)乳头括约肌切开术（EST）治疗胆胰疾病，效果满意，现总结报告如下。成都市第三人民医院消化内科奚维东

1 资料和方法

   本组32例，男19例，女13例，年龄23~102岁,平均65岁。主要表现有腹痛，发热，黄疸，恶心、呕吐等，根据病史B超及化验检查，诊断胆源性胰腺炎10例，胆总管结石（合并感染7例）12例，胆道蛔虫1例，化脓性胆管炎9例。28例病人均于入院后2~24h内急诊行ERCP检查，根据病情，病人的一般状态及胆管结石的大小数量等，分别行乳头括约肌切开并置入鼻胆引流管，或乳头括约肌切开结石，取蛔虫等，尽量简化手术步骤，不强调一次性完全解除病因。

2结果

    28例病人均插管成功，操作时间最短15min，最长58min，平均35min。其中21例单纯行乳头括约肌切开并置入鼻胆引流管，6例行乳头肌切开并取出结石（其中乳头部结石嵌顿3例），1例取出胆道蛔虫。所有病人经急诊ERCP、EST和鼻胆管引流等治疗后其症状和体征（腹痛，发热，黄疸等）于术后1~7天得到完全缓解，有4例病人病情稳定后行二次ERCP完全取出结石，无明显并发症发生，无一例病情继续恶化，均治愈出院。

3讨论：

近年来，随着消化内镜技术应用的普遍提高和开展，应用ERCP，EST和ENBD治疗胆胰疾病已得到肯定的评价。急诊ERCP（含EST+ENBD术）对于挽救病人生命，缓解症状和阻止病情发展，减少并发症的发生更有重要的临床价值。有文献指出对重症急性胆源性胰腺炎内镜介入治疗越早并发症发生率、病死率越低【1，2】。急诊ERCP（含EST+ENBD术）可清除胆管结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流及感染，使病人病情迅速改善并可减少并发症发生，改善总体预后，疗效明显优于传统常规治疗。

急诊ERCP常见适应证主要有胆管结石嵌顿，急性梗阻化脓性胆管炎，胆道蛔虫，急性胆源性胰腺炎（ABP）等，对于急性胆源性胰腺炎，尤其是有明确梗阻性黄疸或胆道感染的病例，应早期内镜下治疗同时要留置鼻胆引流管，可明显减少并发症发生，避免重症胰腺炎，降低死亡率。《中国急性胰腺炎诊治指南》推荐，对于怀疑或已经证实的急性胆源性胰腺炎，如果符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是轻症急性胰腺炎但在治疗中病情恶化者，应行内镜下ENBD或EST【3】。Isogai等【4】提出一种简易ABP急诊治疗评价指标：（1）体温＞38℃（2）血清胆红素≥2.2mg/dl(3)胆管扩张≥11mm（4）B超提示胆管结石。如4项指标中3项以上阳性的，应行急诊内镜治疗。对预测为重症ABP的患者应48－72H内急诊ERCP下行ENBD和(或)EST，解除胆源性梗阻因素。最近的循证医学证据表明，ERCP虽然不能明显降低轻症ABP和重症ABP患者的死亡率，但是可显著减少重症ABP患者的并发症发生率。

操作前应对患者的病情充分了解，包括化验检查（肝功，淀粉酶，血常规，B超等）及一般生命体征，精神状态，对于病情不稳定的病人如急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）要常规心电监测，必要时抢救和内镜治疗同时进行，尽快解除胆道梗阻，缓解胆道压力，利于病人恢复。避免一味追求一次性解除病因，从而影响疗效和增加并发症【5】。本组有一例AOSC患者，已处于休克状态，向家属交代病情取得同意后急诊行ERCP，EST和ENBD，术中抽出大量脓性胆汁，术后病人病情较快的稳定下来，十天后二次行ERCP顺利取出结石，病人治愈出院。因为病情的原因，急诊ERCP要求插管，切开、取石和插入引流管等程序尽可能在较短的时间内迅速完成，必须快速有效的解除梗阻，减轻胆管内压力，缓解患者的临床症状，长时间的操作可能会延误病情增加风险。急诊ERCP时十二指肠乳头多肿大明显，容易辨认，尤其是结石嵌顿于乳头开口部，因胆道内压力增高，乳头处于“一触即破”的状态，笔者的经验是若连续两次插管不成功，可直接行针状刀开窗术，因为此时乳头肿大用针刀相对安全且操做时间短，利于迅速解除梗阻，缓解患者症状。本组病例中，有10例患者均行针状刀开窗术，无1例并发症发生。对于病情较重的病人，一旦插管成功，建议快速行ENBD，注意放置引流管前端应越过结石，盘曲在肝总管近端，待病情稳定后再考虑二次ERCP取石治疗。术后可用抗生素生理盐水冲洗引流管，防止堵塞。

随着内镜下介入技术提高及器械的发展，急诊ERCP治疗优越性将给更多的胆胰疾病患者带来福音。

参考文献

1 李兆申，许国铭. ERCP基本技术与临床应用。济南：山东科学技术出版社，2001.82－100.

2 鲁星燧. 急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机与适应症选择[J].中国实用外科杂志,2005,25(6):328-329.

3李兆申. 急性胰腺炎内镜治疗的价值及安全性[J]，中国实用外科杂志,2005,25(6):326-328.

4 Isogai M,Yamaguchi A, Harada T, et al. Cholangitis score: a scoring system to predict severe cholangitis in gallstone pancreatitis [J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2002,9(1):98-104.

5 Fiocca J, Santagati A,Ceci V, et al. ERCP and acute pancreatitis [J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci,2002.6(1):12-17