什么是胎儿水肿？

胎儿水肿是指胎儿软组织水肿及体腔积液， 超声表现为2处及2处以上的胎儿体腔异常积液， 包括胸腔积液、腹腔积液、心包积液及皮肤水肿（皮肤厚度＞ 5 mm，临床其他常用的辅助超声 指标还有胎盘增厚（孕中期胎盘厚度≥ 4 cm）和羊水过多。胎儿水肿分为免疫性水肿和非免疫性 水肿（nonimmune hydrops fetalis，NIHF）2 种， 其 中 NIHF 占 90% 以 上，发生率为（1~3）/（1 700~ 3 000）。由于早中孕期的很多水肿胎儿在得到 诊断前已胎死宫内，因此实际发生率可能更高。 NIHF 的病因较为复杂，需要制定个体化临床诊断及 治疗流程；同时胎儿水肿会伴随严重的妊娠并发症，临床处理较为困难。

如何对胎儿水肿分类？

临床发现胎儿水肿后，首先要区分是免疫性水肿还是NIHF。免疫性水肿通常指母胎血型不合引起的胎儿水肿，因母体对来自其配偶的抗原发生同种异体免疫反应，从而产生抗体，该抗体又通过胎盘传递给胎儿，使胎儿发生溶血、水肿甚至宫内死亡， 其中 Rh 血型不合最为常见。近年来，随着抗D免疫球蛋白的广泛使用、大脑中动脉血流速度用于评 估胎儿宫内贫血技术的推广及宫内输血技术的发展， 免疫性水肿胎儿的预后得到很大改善。NIHF是指排除免疫性水肿之后，由其他原因引起的胎儿水肿，但其中的一些特殊情况不在此文中讨论，包括： （1）孕早期颈部透明层增厚及颈部水囊瘤（将在孕期超声遗传标志物相关指南中讨论）。（2）单绒毛 膜双胎特殊并发症中的一胎水肿，如双胎输血综合征Ⅳ期或动脉反向灌注序列征中泵血儿水肿等。

非免疫性胎儿水肿（NIHF）的病因？

NIHF最常见的病因包括：胎儿心血管系统异常、染色体异常、血液系统异常、胎儿心血管系统 以外的其他结构异常（特别是胸廓异常）、先天性 感染、胎盘异常以及遗传代谢性疾病等。 具体病因如下：（1）心血管系统异常：占 20%， 是NIHF最常见的病因。通常预后较差，报道的 胎儿和新生儿死亡率高达 92%。（2）染色体异常： 在 NIHF 的病因中约占 13%。产前 NIHF 最常见的 原因为染色体非整倍体异常，发生胎儿水肿的孕周 较早。水肿胎儿一旦合并染色体异常，结局 往往很差。（3）胎儿贫血：包括先天遗传性（如血 红蛋白病）以及后天获得性（如胎母输血等贫血。 在血红蛋白病中，最常见病因为α-地中海贫血导致的巴氏水肿胎，预后较差。其他原因引起的胎儿 贫血，可能通过宫内输血术改善妊娠结局。（4）感 染性因素：如巨细胞病毒、弓形虫、梅毒、细小病毒B19感染等，占全部病因的5%~10%。胎儿其他结构异常：如胸腔异常，常见的肺部病变 是先天性肺气道畸形（congenital pulmonary airway malformation，CPAM），原称为先天性肺囊腺瘤样畸形（congenital cystic adenomatoid malformation of lung，CCAM），并发水肿者预后较差；此外少见的病因还包括泌尿道及消化道结构异常。（6） 胎儿肿瘤：包括淋巴管瘤、血管瘤、畸胎瘤（骶尾部、 咽部等）以及神经母细胞瘤，一些肿瘤由于血液供应极其丰富，可导致胎儿高输出量性心功能 衰竭，引起胎儿水肿。（7）胎盘与脐带病变：包括 胎盘绒毛膜血管瘤、脐带血管黏液瘤、脐血管动脉 瘤、脐静脉血栓、脐静脉扭转、脐带真结和羊膜束带。（8）先天性代谢缺陷及其他遗传因素： 占NIHF病因的1%~2%，最典型的是溶酶体贮积病，这些疾病多数为常染色体隐性遗传病，尽管 在所有NIHF病因中所占比例不高，但有较高的再发风险。Noonan 综合征和多发性翼状胬肉综合征等 遗传综合征也与NIHF相关。