胎膜早破

临产前发生胎膜破裂称为胎膜早破（PROM）。发生在妊娠满37周后，称足月胎膜早破，发生率8%～10%；发生在37周前者，称未足月胎膜早破（PPROM），单胎妊娠PPROM发生率为2%～4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%～20%，是早产的主要原因。胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关，孕周越小，围产儿预后越差，胎膜早破可引起早产、胎盘早剥、羊水过少、脐带脱垂、胎儿窘迫和新生儿呼吸窘迫综合征，孕产妇及胎儿感染率和围产儿病死率显著升高。

临床表现

90%病人突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆。肛门检查上推胎儿先露部时，阴道流液增加，有时液体中混有胎脂或胎粪。阴道窥器检查见液体自宫颈口内流出或后穹窿有液池形成，可诊断胎膜早破。少量间断阴道流液应进一步检查，与尿失禁、阴道炎进行鉴别。未足月胎膜早破确诊：避免指诊，消毒窥具检查把握以下几点：除外宫颈病变，有无脐带脱垂，宫颈扩张及宫颈长度，必要时进行阴拭子检查。

胎膜早破潜伏期是指胎膜破裂到分娩启动的时间，潜伏期越长，感染的发生率越高。当出现阴道流出液有臭味、子宫激惹、发热等应考虑绒毛膜羊膜炎。由于多数绒毛膜羊膜炎症状不典型，具有隐匿性，对出现母胎心率增快者应高度重视。

诊断要点

1.临床表现：孕妇主诉阴道流液，或外阴湿润等。

2.阴道窥器检查：见液体从宫颈流出或后穹窿有较多积液，并见到胎脂样物质

3.辅助检查：

3.1胎膜早破的诊断：

3.1.1阴道液pH值测定：

正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5，如阴道液pH值＞6.5，提示胎膜早破可能性大。但阴道液被血、尿、精液及细菌性阴道病所致的大量白带污染，可产生假阳性，因此不能作为确诊依据。

3.1.2阴道液涂片检查：

取阴道后穹窿积液置于干净玻片上，干燥后镜检，显微镜下出现羊齿植物叶状结晶可诊断为羊水，但精液和宫颈黏液可造成假阳性。阴道液涂片用0.5%硫酸尼罗蓝染色，镜下见到橘黄色胎儿上皮细胞，或用苏丹Ⅲ染色，见到黄色脂肪小粒，均有助于诊断。

3.1.3羊膜镜检查：

可以直视胎儿先露部，看见头发或其他胎儿部分，却看不到前羊膜囊即可诊断胎膜早破。

3.1.4超声检查：

羊水量急剧减少可协助诊断。

4.绒毛膜羊膜炎的诊断：

血常规及生化检查：

血常规白细胞计数、中性粒细胞增高，C-反应蛋白＞8mg/L，降钙素原≥0.5ng/ml提示感染的可能。

结合临床表现及血常规检查，具有以下任何一项应考虑绒毛膜羊膜炎：阴道流出液有臭味；‚母体体温≥38℃；ƒ母体心率增快≥100次/分，胎心率≥160次/分；④子宫激惹，张力增大；⑤母体白细胞计数≥12X109/L，中性粒细胞≥90%。

治疗方案及原则

1.胎膜早破的临床处理足月胎膜早破通常是即将临产的征兆。因破膜时间越长，感染的风险越高，故足月胎膜早破病人，需预付和监测绒毛膜羊膜炎，尽早终止妊娠。无剖宫产指征者，应积极引产，尽量避免频繁阴道检查，以免增加细菌上行感染的风险。37w及以上引产（催产素点滴出有效宫缩至少12～18小时而产程无进展才视为引产失败），B族链球菌感染者需使用抗生素。

2.未足月胎膜早破的期待治疗未足月胎膜早破积极处理的指征：胎儿宫内窘迫，临床典型的羊膜炎，中重度胎盘早剥，此外，是否期待治疗主要取决于孕周。

近足月早产：35w～37w与足月产处理相似。

远足月早产（24w～35w）的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎，如无相对禁忌使用抗生素延长胎膜早破潜伏期，单疗程使用糖皮质激素促胎肺成熟，若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠；对胎儿窘迫的孕妇，妊娠＞34周，立即终止妊娠。

可成活前早产（不足24w），应和产妇充分沟通期待治疗和早产的利弊，并且包括对早产儿结局的客观评估，应该提供即刻分娩的条件，如选择期待治疗，20w及以后需使用抗生素预防感染，没有证据支持可成活前胎膜早破宫缩抑制剂的使用。在23w及以上可酌情使用促胎肺成熟药物，不推荐常规使用宫缩抑制剂，一般推荐在32w前早产使用硫酸镁作为神经保护剂。

住院周期性评估感染、胎盘早剥、脐带事件、胎儿情况、宫缩及产程进展。可采取的评估方法有B超评估胎儿生长，羊水情况以及胎心监护，具体的治疗措施主要包括宫缩抑制剂，皮质激素促胎肺成熟，抗生素以及硫酸镁的使用。在34w前使用宫缩抑制剂可以降低48h内早产的风险同时也会增加绒毛膜羊膜炎的风险，需要充分评估及权衡。在产程已经进入活跃期后，宫缩抑制剂的使用并不能延长潜伏期，因而不推荐在这种情况下使用。

已行宫颈环扎术的未足月破膜早破：虽然PPROM后保留环扎线超过24h可以延长孕周，但由于证据不充分以及研究的缺陷，对是否移除环扎线没有一致的推荐，但如果保留还扎线，应该采取抗生素预防性应用7天以上。