李仁廷运用益气养阴通腑法治疗宫颈癌放射性肠炎临床经验

   陕西省名中医，李仁廷教授、主任医师，从事中西医结合肿瘤临床30余年，在恶性肿瘤的诊疗方面积累了丰富的临床经验，在中医药放射性肠炎的治疗上提出了“益气养阴通腑法”学术理念，取得立较好的临床疗效。

随着放疗的广泛应用，癌症患者放射治疗逐渐增加，约有70%恶性肿瘤患者会接受放疗治疗[1]。宫颈癌的放射治疗主要用于ⅡB~Ⅳ期的患者，是放射治疗获得高治愈率的代表癌之一，近80%的宫颈癌病人需要进行放疗治疗[2]，放射性肠炎是其放疗后常见并发症之一。放射性肠炎（RP）是盆腔、腹腔、腹膜后恶性肿瘤经放射治疗后引起的肠道并发症，可分别累及小肠、结肠和直肠，故又称为放射性直肠、结肠、小肠炎[3]，本文主要讲述放射性结直肠炎的治疗。根据放射治疗后发病的缓急，可将此分为急性和慢性两种。急性放射性肠炎(ARP)出现在放疗后的半年内，有超过70%的盆腔放疗患者都会出现急性放射性肠炎，5%-20%会发展成慢性[4]；慢性放射性肠炎(CRP)可发生于放疗的半年到5年，更有甚者30年后发生，持续时间3个月以上。放射性肠炎病情反复且顽固，症状支持是目前的主要治疗方法，西医治疗方法虽有一定临床效果，但总体临床疗效不理想，常需结合中医药及其他方法综合治疗。 笔者有幸跟随李仁廷教授学习，收获甚多，现放射性肠炎诊疗经验总结如下。

1、肠道菌群与放射性肠炎

1.1西医对肠道菌群的认识

人体微生态系统包括口腔、皮肤、泌尿、胃肠道四个，肠道微生态系统最为主要、最复杂。肠道微生态包括肠道菌群、肠粘膜免疫以及肠道菌群代谢产物，其中，肠道菌群是其核心部分。成人肠道内菌群种类达400-500种，占人体总微生物量的78%，遍布整个消化道，对机体健康与生存具有重要意义[5-6]。肠道菌群分为益生菌、病原菌和条件致病菌。人体刚出生时肠道是无菌的，后经环境中的部分微生物群落进入肠道，长期定植，最终形成稳定且健康的肠道菌群[7]。成人肠道菌群构成相似且具有稳定性，基本终身不会改变，饮食、环境或疾病可致菌群失调。肠道菌群微生物可多达10万亿-100万亿，肠道菌群对于人体生长发育、代谢、内分泌、免疫以及神经中枢系统都有影响[8]。首先，肠道菌群有保护和营养作用:很多营养物质都在肠道内进行消化与吸收，其可以维持肠道正常蠕动，维持消化系统的正常运转；其次，肠道菌群有屏障作用，及防癌抑癌作用：当外来细菌入侵，宿主免疫细胞活化，可以产生特异性抗体，避免肠道损害。同时，肠道相关淋巴组织也参与微生物群的获取、维持和定位，维持功能性上皮屏障以防止病原体入侵[9]。免疫系统的刺激可直接来自于菌群本身，也可来自其代谢产物。正是由于肠道菌群有助于塑造整个免疫系统，从而增强了免疫系统的抗肿瘤效应，故肠道菌群与机体免疫及抗肿瘤也有相关性。此外，肠道菌群呈动态平衡状态，可以缓解肠道粘膜的屏障损害，抵抗射线损害。

1.2西医对放射性肠炎的认识

放射性肠炎的病因：发生和剂量成正比，剂量越高发生的概率越大[10]；也与不同患者机体耐受力有关。发病机制：肠道受到射线照射后，急性者常局限于粘膜，粘膜糜烂、水肿，炎性细胞浸润，上皮细胞凋亡，血管通透性增加；慢性者涉及粘膜下，粘膜及粘膜下进行性闭塞性小动脉炎与间质纤维化是慢性者最典型的病理特征，粘膜萎缩、肉芽组织增生，隐窝结构扭曲消失[11]。临床症状：常表现为腹痛、腹泻、里急后重、黏液便、血便、乏力、腹胀、消瘦、贫血等，严重者可见肠腔狭窄、穿孔、瘘管及梗阻等。便血常常是CRP就诊的首要原因[12]。诊断：RP缺乏诊断的金标准，常为盆腔肿瘤病史+放疗过程，同时排除肿瘤活动或复发的影响。检查方法：常用结肠镜、盆腔CT及MRI，需要与急性感染性肠炎、溃疡性结肠炎及原发肿瘤复发转移相鉴别。治疗：一般治疗为营养治疗、益生菌、抗炎药物、抗生素、抗氧化剂、粘膜保护剂、高压氧、保留灌肠等方法，病情严重者，如并发出血、肠狭窄、肠梗阻、内外瘘等，则需要外科手术处理。预防：制定放疗前计划，控制放射量，保护局部器官；密切观察放疗反应，合理应用药物，不能耐受出现严重并发症时停止放疗治疗。

1.3肠道菌群参与放射性肠炎的发生发展

很多现代研究证实，放射性肠炎患者存在肠道菌群的紊乱失调。 Wang [13]等研究发现，放射性肠炎患者肠道微生物的多样性和组成发生了显著改变。首先，肠道菌群失调与肠道炎症相辅相成：①肠道菌群紊乱，打破免疫耐受而诱发肠道粘膜炎症损害，同时致病菌更以侵害机体组织，加重肠道炎症损害；②肠道炎症反应持续存在，进一步导致肠道菌群失调。两者相互促进，形成恶性循环，促进放射性肠炎发生发展。其次，放疗会引起肠道菌群的紊乱：放疗会无差别得杀伤正常细胞与癌细胞，可以诱导肠隐窝中细胞凋亡，破坏肠道屏障，改变靶区内外微生物结构，破坏肠道粘膜稳态，不可避免地损伤肠道菌群，降低机体免疫力，促进放射性肠炎的发生。Gerassy－Vainberg[14]等人通过给无菌小鼠及葡聚糖硫酸钠诱导的结肠炎小鼠移植放射性肠损伤小鼠肠道菌群，证实了放疗诱导的肠道菌群失调促进了肠道炎症的易感性。研究表明[14]，肠道菌群的失调在慢性放射性肠损伤阶段仍存在并起到致病作用，可能与慢性期的纤维组织增生等病理改变相关。综上，放疗可导致肠道菌群紊乱，肠道菌群紊乱促进放射性肠炎发生，放射性肠炎又同时助长肠道菌群紊乱。此外，放射性肠炎与肠道菌群关系复杂，涉及肠道多种细菌与多种细胞[15]。

1.4调节肠道菌群可减轻放射性肠炎

放射线损伤肠道菌群，肠道菌群紊乱，肠道功能也随之紊乱，可造成放射性肠炎不同临床表现，常以腹泻和（或）便秘为主要症状。无论宫颈癌放疗后是否有肠道症状，预防性与治疗性地调节肠道菌群都是可行的。肠道菌群参与了放射性肠炎的发展过程，既是致病因素，也是治疗靶点[16]。预防和治疗放射性肠炎的一大重点便是调节肠道菌群。临床常用调节肠道菌群的方法有益生菌和粪菌移植[17]。益生菌可以定植于人体内，改变宿主肠道菌群，维持肠道菌群结构平衡，从而促进营养物质消化吸收，提高机体免疫力；益生菌还可以抑制肠道炎症，保护肠粘膜完整性，提高肠粘膜抗氧化能力，减少致病菌的侵袭和粘附[18]。放疗易损害益生菌，故放射性肠炎患者可以适当补充益生菌。在补充益生菌时，要注意适当食用含益生菌的食品，而不应过多依赖益生菌制剂。补充益生菌有助于平衡肠道菌群及恢复正常的肠道 pH 值，同时还有抗肿瘤效应。另外，粪菌移植仍有效但临床病例较少。有动物研究发现，粪菌移植可以减轻辐射后的影响[19]。我国也有类似的案例报道，一例因宫颈癌放射性肠炎患者移植亲属的粪菌后，肠道症状获得显著缓解[20]。通过调节肠道菌群，可以促进肠道粘膜功能的修复，促进炎症介质的吸收，从而缓解放射性肠炎症状。

2. 李仁廷教授对放射性肠炎的认识。 益气养阴通腑法调节肠道菌群治疗放射性肠炎

2.1肠道菌群和放射性肠炎的发生、发展的关系

中医上没有确切的对肠道菌群的认识。肠道菌群的主要作用是促进食物的消化和吸收，维持肠道正常蠕动，增强机体免疫力，防止致病菌入侵。李仁廷老师认为，其功能和中医上“中焦”的功能相似，本质是脾胃的收纳运化和大小肠的吸收传导功能。“中焦主沤”，主腐熟水谷，泌糟粕，蒸津液，化精微。李老师在肿瘤治疗过程中始终强调“保胃气、通腹气”，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃之气强健，肠道传导功能正常，则正气化生无穷有源，气机畅通，邪不可干，阴平阳秘，LI[21]等研究发现，肠道菌群与恶性肿瘤的发生发展具有密切关系，恶性肿瘤患者常伴有肠道菌群的失调，Sivan A[22]等研究表明，肠道内有益菌可以增强机体免疫功能。这些表明了肠道菌群，即脾胃及肠道功能，对癌病进展和人体正气的重要作用。

2.2放射性肠炎病因病机

中医认为，放射性肠炎常属“肠澼”、“痢疾”、“泄泻”、“腹痛”、“便秘”、“便血”、“肠风”、“脏毒”等。李仁廷老师认为，因癌毒与放射性毒邪共同损伤机体正气，故放射性肠炎病机本质在于正虚，病性本虚标实。放射线属火热毒邪，火热毒邪损伤肠络，若机体正气尚可，则与放射毒邪交争，临床表现以实证为主，此时多为急性放射性肠炎；后期继续放疗，可致正虚不能抗邪，耗气伤阴；同时火热毒邪则潜藏于体内，致使病情缠绵，此病理过程与“伏邪致病”相似[23]，此时多为慢性放射性肠炎。放射性肠炎病位在肠，与肝脾胃肾相关。因宫颈癌为女性特有，“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，喜调达，故宫颈癌放射性肠炎与肝关系密切。病理因素可概括为“毒、热、瘀、虚”。癌毒与放射热毒相合，共同损伤机体，且经手术损伤气机，日久致使正气虚损，故病理因素亦不离“毒”与“虚”。久病成瘀，无论放射性肠表现为腹泻或是便秘，都不离“瘀”。同时，放疗可使局部血液呈高凝状态，从而促进慢性放射性肠炎的进展。

2.3益气养阴通腑法的应用

放射性肠炎的分型与辨证论治临床医家各有不同，结合临床经验及常见病例，李老师辨证论治放射性肠炎，先辨虚实，再辨气血阴阳。因宫颈癌放疗常与在手术后进行，此时机体已有正虚，加之放射线火热毒邪耗气伤阴，又因女性围绝经期特有生理特点，故宫颈癌放疗后放射性肠炎患者气阴两虚证尤其常见。临床表现可为大便次数多，排便不爽，便血或赤白脓血，里急后重，肛门灼热；或便秘，大便难下，或排便次数多但排便不爽，常伴有乏力，五心烦热，失眠，潮热，盗汗，舌质红苔薄白，脉细数或沉细。治法行气通腑，益气养阴，兼清热解毒，涩肠止泻。李老师自拟“清肠方”常用药：党参，炒白术，茯苓，生地，炒白芍，当归 ，大血藤，乌梅，槐花，仙鹤草，生薏苡仁 ，厚朴，炙甘草。全方由四君子汤化裁而来，体现了李老师“时时不忘顾护脾胃”的思想。方中党参、炒白术、茯苓为君，补益脾胃之气，顾护后天之本、气血生化之源。“人有胃气则生，无胃气则死”，对常有正虚的癌症患者，治疗关键在于扶正祛邪，扶正则关键在于健运脾胃，即“执中央，运四旁”，化源得开，生机焕发，此即叶天士所谓“上下交损，当治其中”[24]。生地、白芍、当归为臣，有四物汤之义，气血同源，且肠炎患者也常有便血症状，此三味滋阴生津，柔肝止痛，活血养血，助君药补血生气以扶正；大血藤活血通络，可荡涤肠内积滞，使蕴结日久之毒邪得以排出；乌梅生津固肠止泻止痢，《本经逢原》：“乌梅酸收，……治血痢必用之”，对久泻久痢之阴亏者较宜；槐花凉血止血，善清大肠之火，对于便脓血、肛门灼热、里急后重者尤宜；仙鹤草收敛止血止痢，同时可补虚，适用于肠炎患者兼有正虚者；生薏苡仁利水渗湿、健脾除痹、清热排脓，共有健脾与利湿排脓，兼通腑气；厚朴行气消胀、健脾除满，是为消积滞之要药，可使肠腑得通，气机通畅。李老师认为“腑气不通则胃气无以生”，肠络损伤，传导运化功能失常，糟粕积于肠道，腑气不通，气机雍滞，生化乏源，致使机体气虚兼气滞，日久致瘀血阻滞于肠[25]。通行肠腑，可使积滞得去，气血津液畅通，邪有出路，积聚得消。以上均为臣药，寒温适宜，共行益气养阴、行气通腑之功。甘草为佐使，一则调和诸药、健脾益气，一则可清热解毒，临床可根据症状选择不同炮制的甘草。综上，治疗宫颈癌放射性肠炎需要通补结合，既要益气养阴以扶正，又要行气通腑以祛邪，升清降浊，调畅气血，生机化源。如此，可以调节肠道功能，使其达到动态平衡，阴平阳秘，促进放射性肠炎的恢复预后。

2.4益气养阴通腑法调节肠道菌群治疗放射性肠炎（建议2.3）

以上益气养阴通腑类中药通过口服进入消化道，与肠道菌群不可避免地发生作用。研究表明，中药可以保护肠道微生态的平衡，可以直接或间接的调节肠道菌群失调。参苓白术散、四君子汤都可通过调节肠道菌群来调节机体免疫功能，改善炎症[26]。宋克玉[27]等研究证明党参能提高肠道内乳酸杆菌水平，同时降低有害菌大肠杆菌水平；茯苓能有效提高双歧杆菌水平。厚朴具有影响胃肠蠕动、抗病毒、抗菌、中枢抑制、松弛肌肉和抗过敏等作用。生白术可调整胃肠运动功能，增强机体免疫，还可抗溃疡。鄢伟伦[28]等研究证明，白术可使小鼠肠道菌群的有益菌双歧杆菌与乳杆菌加速增殖，改善肠道内菌群的状态。邓燕莉［29］实验说明，厚朴有效成分具有抗腹泻作用，厚朴酚、和厚朴酚对大肠杆菌产肠毒素所致的腹泻有治愈作用，其通过对抗回肠、空肠等肠道炎症达到抗腹泻的效果。Chiang W[30]等研究发现，薏苡仁可调节小鼠肠道菌群，清除有害菌，改善肠道内环境。雷金艳等[31]研究发现, 鲜生地可以有效降低大鼠肠道生物屏障及机械屏障功能的损伤程度, 并可促进已经损伤的黏膜组织尽快恢复。现代药理研究表明，乌梅中的有效成分生物碱有抑制细菌的作用[32]。仙鹤草可减少肠张力及蠕动、止血、抑菌，可减轻黏膜炎症，加速黏膜修复[33]。大血藤中的主要组分绿原酸及其衍生物，可直接作用于细菌细胞壁抑制细菌细胞壁的合成，使其具广泛抑菌活性[34]。槐花中的成分芸香贰及其贰元榭皮素、芦丁等能够保持毛细血管正常抵抗力，减少其通透性；对红血球有凝集作用，从而起到止血及预防再出血作用[35]。而且槐花炒炭后，其靴质含量大幅度增加，收敛止血作用增强。总之，“清肠方”中所含四君子汤及大部分中药已被研究证明具有调节肠道菌群，改善肠道内环境，维持肠道正常蠕动功能的作用。由此，肠道菌群达到动态平衡，可以治疗放射性肠炎。

3.病案举例

岳某，女，58岁，2019-11入院。患者因阴道间断接触性出血于2013年7月于天津医科大学第二医院行病理检查示：宫颈（鳞状细胞癌）。细胞病理诊断示：低级别鳞状上皮内病变，大量陈旧性红细胞。MRI示：宫颈癌（侵及宫颈间质全层），盆腔（左）淋巴结肿大，可能为转移性。于2013年7月底患者就诊于我院行放疗，放疗结束后未见阴道出血，偶发腹泻。放疗结束至今，未见症状明显反复，经常性腹泻，便血。于 2017-12起行4周期TP方案化疗，过程顺利。 今日患者 为求进一步治疗遂来我科，门诊以“宫颈癌、放射性肠炎“收住，现症见：心慌，全身乏力，胃脘不舒，腹胀，便血，1次/2-3日，色鲜红，偶量多，时有烘热感，汗出，小便正常，食纳可，夜休差。舌质淡，苔薄白，有齿痕，脉虚细数。辨证为气阴两虚证，治法益气养阴，行气通腑，具体方药如下：党参30g，黄芪20g，炒白术20g，炒白芍15g，当归20g ，生地15g，丹皮15g ，乌梅20g，大血藤15g，槐花10g，仙鹤草20g，生薏苡仁15g ，生蒲黄10g ，海螵蛸15g，地榆炭10g，三七粉5g ，厚朴20g，炙甘草5g 。服药7剂后便血较前明显减轻，（） 住院半月后出院。此患者放疗后已有6年，为慢性放射性肠炎，病情顽固。其症状符合气阴两虚之辨证，此方重在补气健脾养阴，兼行气通腑祛湿，固肠止血止泻。此处用炒白术而不用生白术，意在健脾为主，通腑为次。后症状反复，2020-01再次入院，以上方加减调整，加用肉豆蔻、补骨脂温肾暖脾止泻，加砂仁理气通腑，加防风疏肝理脾、胜湿止泻。服5剂后患者症状缓解，住院1周后出院。

4.结语：宫颈癌放射性肠炎的发病率逐渐增加，益气养阴通腑法治疗可贯穿全程，其有助于调整肠道菌群，减轻肠道炎症反应，减轻肠炎症状。除此之外，其他癌症所致的肠道功能紊乱也可借鉴此法，通补结合，使正气不虚，邪有出路，气机畅行，生化无穷。李仁廷老师具有丰富的中医药治疗癌症临床经验，笔者所述尚不能概括其所有精髓，还需不断学习进步，继承优秀思想，发扬祖国瑰宝。

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